Öz

Bu sistematik derleme ve meta-analiz çalışması; uzun süreli izolasyon, bulaşma korkusu, ölüm korkusu, belirsizlik ve ekonomik sıkıntılar gibi psikososyal stresörlere neden olan Koronavirüs hastalığı-2019'un (COVID-19)’un kronik hastalığı olan bireylerin uyku kalitesine etkisini incelemeyi amaçlamaktadır.  Taramalar 12.08.2022-31.08.2022 tarihlerinde PubMed, Ulusal Tez Merkezi, DergiPark, Web of Science, EBSCOhost, TürkMedline arama motorlarından yapılmıştır. Çalışmaya 01.01.2018-12.08.2022 tarihlerinde Türkiye’de yapılmış araştırmalar dahil edilmiştir. Taramalarda 503 veriye ulaşılmıştır. Dahil edilme kriterlerine uyan 12 kesitsel araştırmanın toplam örneklem hacmi 5,175’dir. Yetişkinlerde uyku kalitesini/problemini ölçen yedi araştırmanın birleştirilmiş sonuçlarında; kronik hastalığı olanların uyku kalitesinin istatistiksel olarak anlamlı şekilde daha düşük olduğu saptanmıştır [standartlaştırılmış ortalama fark/standardized mean difference (SMD): 0,30, güven aralığı (GA) %95: 0,20-0,40, Z=5,81, p<0,00001]. Çocuklarda uyku kalitesini/problemini ölçen iki araştırmanın birleştirilmiş sonuçlarında; kronik hastalığı olanların uyku kalitesinin olmayanlarla benzer olduğu saptanmıştır (SMD: 0,49, GA %95: -0,63-1,61, Z=0,85, p=0,39). Çalışmaya dahil edilen bir araştırmanın çocuklarda uyku sorunu yaşama kategorik verilerinin meta-analiz sonuçlarında; kronik hastalığı olmayanların daha fazla uyku sorunu yaşadığı, fakat bu sonucun istatistiksel olarak anlamsız olduğu bulunmuştur [odds oranı (OR): 0,59, GA %95: 0,28-1,24, Z=1,39, p=0,17]. Çalışmaya dahil edilen iki araştırmanın, yetişkinlerde kötü uyku kalitesi kategorik verilerinin meta-analiz sonuçlarında; kronik hastalığı olanların uyku kalitesinin 1,60 kat daha düşük olduğu ve bu farkın istatistiksel olarak anlamlı olduğu saptanmıştır (OR: 1,60, GA %95: 0,18-2,17, Z=3,01, p=0,003). Dahil edilen çalışmalarda COVID-19’un, kronik hastalığı olanların uyku kalitesini olumsuz etkilediği gösterilmiştir. Kronik hastalıklı bireylere psikososyal destek verilmelidir ve bireylerin uyku kalitesini artırmaya yönelik çalışmalar planlanmalıdır.

Giriş

Tüm dünyayı hızlı bir şekilde etkisi altına alan, solunum yolu enfeksiyonuna neden olan Koronavirüs hastalığı-2019 (COVID-19), Çin’in Wuhan şehrinde 2019 yılının sonunda yeni bir koronavirüs türü olarak ortaya çıkmıştır. Dünya Sağlık Örgütü tarafından virüsün resmi adı şiddetli akut solunum sendromu-koronavirus-2 (SARS-CoV-2) olarak belirlenmiştir, virüsün neden olduğu hastalığı tanımlamak için COVID-19 terimi kullanılmıştır ve Türkiye’de ilk olgunun bildirildiği 11 Mart 2020’de küresel pandemi ilan edilmiştir.^1-4 Virüsün yayılmasını engellemek için pandemi kapsamında karantina önlemleri alınmıştır ve insanlar sosyal mesafeyi korumak için evlerine kapanmak zorunda kalmıştır.^{2, 3, 5} Karantina önlemleri COVID-19’a yakalanma riskinin yüksek olduğu ve hastalık sürecini daha şiddetli geçirdikleri için kronik hastalığı olan bireylere daha sıkı uygulanmıştır.⁶ Kronik hastalığı olan bireyler bu karantina önlemlerinden sağlıklı bireylere göre daha fazla etkilenmiştir.^{3, 7} Uzun süreli izolasyona bağlı beslenmede, fiziksel aktivitede, sosyal ilişkilerde ve ekonomide değişimler, belirsizlik, enfekte olma korkusu, ölüm korkusu gibi biyo-psiko-sosyal stresörler kronik hastalığı olan bireylerin uyku kalitesini olumsuz etkilemiştir.^8-15

Uyku; mental ve fiziksel sağlığın sürdürülmesi için gerekli olan fizyolojik ve zorunlu bir süreçtir.^16-18 Yaşamın üçte biri uykuda geçmektedir, bu yüzden uykunun kaliteli olması çok önemlidir.^{17, 19} Uyku kalitesi, bireyin uyandıktan sonra kendini yeni bir güne hazır, zinde, formda ve enerjik hissetmesidir. Bireyin bilişsel, fiziksel ve sosyal yaşamını etkileyen uyku kalitesi; niceliksel yönden uyku latensi, uyku süresi ve gece boyunca uyanma sayısı; öznel yönden uykunun derinliği ve dinlendiriciliği olarak değerlendirilmektedir.^{20, 21} Kötü uyku kalitesinin; yaygın bir sorun olması, biyo-psiko-sosyal sağlık için tehdit oluşturması, birçok hastalığın belirtisi olması, var olan sağlık sorunlarını daha şiddetli yaşatması gibi nedenlerinden dolayı araştırılması ve incelenmesi gerekmektedir.^22-25

Çalışmanın amacı COVID-19’un kronik hastalıklı bireylerin uyku kalitesine etkisini incelemektir. Bu amaç doğrultusunda “kronik hastalıklı bireylerde COVID-19’un uyku kalitesine etkisi nedir?” sorusuna yanıt aranmıştır. Pandemi süreci geçiren kronik hastalıklı bireylerin; uyku kalitelerindeki değişikliklerinin daha iyi anlaşılmasında ve uyku kalitesini artırmaya yönelik girişimlerin planlanmasına dikkat çekmede çalışma sonucunun önemli veriler sağlayacağı düşünülmektedir.

Yöntem

Bu çalışma sistematik derleme ve meta-analiz niteliğindedir. Çalışmanın yapılması ve raporunun hazırlanmasında sistematik derleme ya da meta-analiz araştırma raporunun yazımında bulunması gereken maddelerle ilgili kontrol listesi (PRISMA) protokolü takip edilmiştir.²⁶ Bu sistematik derlemede olası bias riskini azaltmak için literatür tarama, makale seçimi, veri çekme ve makale kalitesinin değerlendirilmesi işlemleri birinci ve ikinci araştırmacılar tarafından bağımsız olarak yapılmış, her bir aşama üçüncü araştırmacının da katıldığı bir oturumda kontrol edilmiş ve görüş birliği oluşturulmuştur. Çalışmanın prospero girişi yapılmış ve 12.08.2022 tarihli CRD42022352953 olan kayıt numarası alınmıştır.

Tarama Stratejisi

Bu sistematik derleme için taramalar 12.08.2022-31.08.2022 tarihleri arasında yapılmıştır. Sistematik derlemede, çalışmaları tanımlamak için kullanılan veri tabanları şunlardır: PubMed, Ulusal Tez Merkezi, DergiPark, Web of Science ve EBSCOhost, Türk Medline. Anahtar kelimeler (“COVID-19” ya da “coronavirus disease” ya da “SARS-CoV-2”) ve (“chronic disease” ya da “chronic condition” ya da “chronic ill^*”) ve (“sleep habit^*” ya da “sleep” ya da “sleep quality^*”) ve “Turkey” taramada kullanılmıştır. İlave çalışmaların elde edilmesi için dahil edilen araştırmaların kaynaklar listesi incelenmiştir. Araştırmaya dahil edilmede kronik hastalıkların ayrımı yapılmamış, tüm kronik hastalığı olanların araştırmaya dahil edilmesi planlanmıştır. Bu nedenle tarama stratejisi oluştururken (“chronic disease” ya da “chronic condition” ya da “chronic ill^*”) terimleri kullanılmıştır. Bu sistematik derlemeye 01.01.2018-12.08.2022 tarihleri arasında Türkiye’de yapılmış olan çalışmalar dahil edilmiştir. Taramalarda tekrar eden araştırmalar çıkarıldıktan sonra, sırası ile başlık, özet ve tam metne göre seçim yapılmıştır. Araştırmaların belirlenmesi ve seçimi dahil etme kriterlerine uygun olarak, birinci ve ikinci araştırmacı tarafından bağımsız olarak yapılmıştır (K.Ç. ve Y.S.).

Araştırmaların Seçim Kriterleri ve Seçimi

(1) Çalışma grubu: Kronik hastalığa sahip olanlar

(2) Müdahale: Yok

(3) Karşılaştırma: Yok

(4) Sonuçlar: Uyku ve uyku kalitesi ölçeği puanları

(5) Çalışma tasarımı: Kesitsel araştırmalar

Dahil edilme kriterleri: Çalışmanın COVID-19 salgını döneminde yapılmış olması, kronik hastalığa sahip olunması, çalışmada uyku kalitesine bakılmış olması ve çalışmanın tam metnine ulaşılabilmesi.

Dışlanma kriterleri: Çalışmanın derleme, bildiri, panel sunumu olması, İngilizce ve Türkçe dışındaki bir dilde yapılmış olması, tam metnine ulaşılamaması ve örnekleminin kronik hastalıklılardan seçilmemiş olması, çalışmada uyku kalitesi puanlarının verilmemiş olması.

PRISMA akış şemasına göre çalışmaların seçimi Şekil 1'de verilmiştir (Şekil 1).

Taramadaki Araştırmalarda Kullanılan Ölçekler

Pittsburgh uyku kalitesi indeksi (PUKİ): Buysse ve ark.²⁷ tarafından geliştirilmiştir, uyku kalitesi ile son bir aydaki uyku bozukluklarının türü ve şiddeti hakkında bilgi veren bir ölçektir. Toplam 24 sorudan oluşan ölçekteki her bir madde 0 (sorun yok) ile 3 (ciddi sıkıntı) puan arasında ağırlıklandırılır. Yedi alt boyuttan alınan puanların toplamı 0 ile 21 arasında değişen genel PUKİ puanını vermektedir. Ölçekten 5 üzeri puan almak kötü uyku kalitesi kabul edilir.²⁷

Bergen uykusuzluk ölçeği: Pallesen ve ark.²⁸ tarafından geliştirilmiştir ve farklı uykusuzluk semptomlarını ölçmek için kullanılmaktadır. Ölçek altı maddeden oluşan 8’li Likert tipi bir ölçek olup, ölçekten alınabilecek en düşük puan 0, en yüksek puan ise 42’dir. Puan arttıkça uykusuzluk düzeyi de artmaktadır.²⁸

Uyku erteleme ölçeği: Kroese ve ark.²⁹ tarafından öz-düzenleme, uykuyu erteleme ve uyku yetersizliği arasındaki ilişkiyi vurgulamak için geliştirilmiş 9 maddelik bir ölçektir. Toplam puanlar 9 ile 45 arasında değişmektedir ve ölçekten yüksek puan almak uyku vaktini ertelemenin daha fazla olduğunu göstermektedir.²⁹

Görsel analog uyku ölçeği: Verran ve Snyder-Halpern³⁰ tarafından 1990 yılında geliştirilen uyku ölçeği 15 madde ve üç bölümden oluşmaktadır. Uyku bozukluğu, etkili uyku, gündüz uykusu (ilave uyku) bölümleri bulunmaktadır. Ölçekteki her madde, 0’dan (sol uçta) 100’e (sağ uçta) kadar bir tablo üzerinde görsel karşılaştırma tekniği kullanılarak değerlendirilir. Ölçekten alınan puanın artması uyku kalitesinde azalmaya işaret etmektedir.³⁰

Çocuklar için uyku bozukluğu ölçeği: Ölçek Bruni ve ark.³¹ tarafından 6-16 yaş arasındaki çocuklarda uyku bozukluğunu değerlendirmek amacıyla geliştirilen ölçek, 26 madde ve 6 alt boyuttan oluşmaktadır. Beşli Likert tipteki ölçekte alınan toplam puan 70 ve üzerindeyse uyku bozukluğu semptomları gösterdiği kabul edilmektedir.³¹

Çocuklarda uyku alışkanlıkları ölçeği: Owens ve ark.³² tarafından çocukların uyku alışkanlıklarını ve uyku ile ilişkili sorunlarını belirlemek amacıyla geliştirilmiştir. Ölçek 8 alt boyut ve toplam 33 maddeden oluşmaktadır. Toplam puanı 41 ve üzerinde olanların klinik olarak uyku problemleri yaşadığı kabul edilmektedir.³²

Araştırma Verilerine Ulaşılması

Çalışma verilerini elde etmek için araştırmacılar tarafından geliştirilen veri çıkarma aracı kullanılmıştır. Bu veri çıkarma aracı ile araştırmaların yazarları ve yayın yılı, deseni, yapıldığı yıl, amacı, örneklem grubu özellikleri, veri toplama araçları ve sonuçları çıkarılmıştır. Potansiyel yanlılık riskini azaltmak için iki araştırmacı (K.Ç. ve Y.S.) tarafından bağımsız olarak veri çıkarımı yapılmış ve ardından üçüncü araştırmacının desteği alınarak ortak bir oturumda kontrol edilerek tek bir metne dönüştürülmüştür (M.K.).

Çalışmaların Metodolojik Kalitesinin Değerlendirilmesi

Bu sistematik derlemeye dahil edilen çalışmaların kalite değerlendirmesi iki araştırmacı (K.Ç. ve Y.S.) tarafından bağımsız olarak yapılmış ve üçüncü araştırmacı ile ortak bir oturumda kontrol edilerek metne dönüştürülmüştür. Bu sistematik derleme ve meta-analiz çalışmasına dahil edilen araştırmaların metodolojik kalite değerlendirmesi, Joanna Briggs Enstitüsü tarafından geliştirilen JBI analitik kesitsel çalışmaları için JBI critical appraisal checklist (JBI critical appraisal checklist for analytical cross sectional studies JBI) ile yapılmıştır. Bu kontrol listesinde sekiz madde bulunmakta ve her madde “evet, hayır, belirsiz ve uygulanabilir” şeklinde değerlendirilmektedir (Tablo 1).³³

Verilerin Analizi

Bu sistematik derlemede dahil edilen çalışmaların verilerinin sentezinde meta-analiz kullanılmıştır. Meta-analiz için RevMan 5.4.1 (the Nordic Cochrane Center, Copenhagen, Danimarka) programı kullanılmıştır. Araştırmalar arasındaki heterojenlik Cochran’s Q and Higgins I²testleri ile değerlendirilmiş ve %50’den büyük bir I²’nin anlamlı heterojenliği gösterdiği kabul edilmiştir. I²’nin %50’den fazla olması durumunda rastgele etki/random effect ve %50’den az olması durumunda da sabit etki/fix effect sonuçları kullanılmıştır. Çalışmanın verileri için; kategorik değişkenlerde %95 güven aralığında (GA) odds oranı (OR) ve sürekli değişkenleri için standartlaştırılmış ortalama fark/standardized mean difference (SMD) ve ortalama fark/mean difference (MD) hesaplanmıştır. Tüm testler iki uçlu olarak hesaplanmış ve 0,05’ten küçük bir p değeri istatistiksel olarak anlamlı kabul edilmiştir.

Bulgular

Yapılan taramalarda 503 veriye ulaşılmıştır. Dahil edilme kriterlerine uymayan ve tekrarlayan makaleler (n=491) çıkartılarak, 12 araştırma makalesi ile meta-analiz gerçekleştirilmiştir (Şekil 1). Dahil edilen 12 kesitsel araştırmanın toplam örneklem hacmi 5,175’dir.

Meta-analizde kullanılan çalışmaların yazar, yayın yılı, çalışma deseni/yılı, çalışmanın amacı, örneklem grubu özellikleri, örneklem hacmi (N) ve kronik hastalığı olanların sayısı (n), uyku kalitesi için kullanılan veri toplama araçları, çalışma sonuçları, kalite puanı Tablo 1’de yer almaktadır (Tablo 1).

Yetişkinlerde uyku kalitesini/problemini ölçen yedi araştırmanın^{2, 6, 9, 10, 15, 23, 34} birleştirilmiş sonuçlarında; kronik hastalığı olanların uyku kalitesi ölçek puanlarının, kronik hastalığı olmayanlara göre daha yüksek olduğu ve bu farkın istatistiksel olarak anlamlı olduğu saptanmıştır (SMD: 0,30, GA %95: 0,20-0,40, Z=5,81, p<0,00001) (Tablo 2). Uyku kalitesi ölçek puanlarının yüksek olması uyku kalitesinin daha düşük olduğunu göstermektedir.

Çocuklarda uyku kalitesini/problemini ölçen iki araştırmanın^{35, 36} birleştirilmiş sonuçlarında; kronik hastalığı olanların uyku kalitesinin olmayanlarla benzer olduğu istatistiksel olarak anlamlı bir fark olmadığı saptanmıştır (SMD: 0,49, GA %95: -0,63-1,61, Z=0,85, p=0,39) (Tablo 3).

Çalışmaya dahil edilen bir araştırmanın³⁷ çocuklarda uyku sorunu yaşama kategorik verilerinin meta-analiz sonuçlarında; kronik hastalığı olmayan çocukların olanlara göre daha fazla uyku sorunu yaşadığı, fakat bu sonucun istatistiksel olarak anlamsız çıktığı bulunmuştur (OR: 0,59, GA %95: 0,28, 1,24, Z=1,39, p=0,17) (Tablo 4).

Çalışmaya dahil edilen iki araştırmanın^{1, 38} kötü uyku kalitesi kategorik verilerinin meta-analiz sonuçlarında; kronik hastalığı olan yetişkinlerin uyku kalitesinin olmayanlara göre 1,60 kat daha kötü çıktığı ve bu farkın istatistiksel olarak anlamlı olduğu saptanmıştır (OR: 1,60, GA %95: 0,18-2,17, Z=3,01, p=0,003) (Tablo 5).

Tartışma

Bu sistematik derleme ve meta-analiz çalışması, COVID-19 pandemisi sırasında kronik hastalıklı bireylerde COVID-19’un uyku kalitesine etkisini araştıran Türkiye’de yapılmış çalışmaları nicel olarak özetlemektedir.

Literatür incelendiğinde pandemi döneminde sadece kronik hastalıklı bireylerin uyku kalitesini araştıran çalışmalara ve meta-analizlere rastlanmamıştır. Ancak pandemi döneminde bazı popülasyonlarda uyku kalitesini inceleyen meta-analiz çalışmaları bulunmaktadır.

Özellikle, sağlık çalışanlarının pandemi dönemindeki uyku kalitesi birçok araştırmada incelenmiştir. Cénat ve ark.’nın³⁹ yaptığı meta-analiz çalışmasında sağlık çalışanlarının vatandaşlara göre daha yüksek uykusuzluk prevalansına sahip olduğu bulunmuştur. Başka bir meta-analiz çalışmasında Da Silva ve Neto⁴⁰ COVID-19 ile mücadele eden sağlık çalışanlarının uyku bozukluklarından diğer meslek gruplarına göre daha fazla etkilendiğini bulmuştur. Jahrami ve ark.⁴¹ sağlık çalışanları arasında uyku sorunu prevalansını %42,47 bulmuştur. Benzer şekilde Xia ve ark.’nın⁴² yaptığı meta-analiz çalışmasında sağlık çalışanlarında uyku bozukluklarının birleştirilmiş prevalansı %45,1 bulunmuştur, özellikle birebir COVID-19 hastalarına bakan ve COVID-19 ile enfekte olan sağlık çalışanlarında uyku bozukluklarının yaygınlığı çok yüksek çıkmıştır. Şayık ve ark.’nın¹⁷ yaptığı meta-analiz çalışmasında sağlık personellerinin kötü uyku kalitesine sahip olduğu bulunmuştur. Sağlık çalışanlarıyla yapılan bu meta-analiz çalışmalarında; COVID-19’un genel popülasyona göre sağlık çalışanlarının uyku kalitesini daha çok olumsuz etkilediği bulunmuştur. Bu durumun nedeni pandemi döneminde COVID-19 hastalığı ile iç içe çalışmak, enfekte olma korkusu, ölüm korkusu, hastalığı aileye bulaştırma korkusu, daha yoğun çalışmak şeklinde yorumlanmıştır.^{17, 39, 40, 42}

Çocuk popülasyonuyla yapılan meta-analizlerde COVID-19’un uyku kalitesini olumsuz etkilediği gösterilmiştir. Ma ve ark.’nın⁴³ yaptığı meta-analiz çalışmasında çocuklar ve ergenler arasında uyku bozukluklarının prevalansı %44'tür. Richter ve ark.’nın⁴⁴ yaptığı meta-analiz çalışmasında ise pandeminin düşük uyku kalitesinde etkili olduğu bulunmuştur. Çalışmamızda kronik hastalığı olan çocukların uyku kalitesinin olmayanlarla benzer olduğu saptanmıştır, çocukların uykusu kronik hastalık ayrımı olmaksızın pandemiden etkilenmiştir.

Çalışmamızda COVID-19’un, kronik hastalığı olan bireylerin uyku kalitesini olumsuz etkilediği bulunmuştur. Genel popülasyonla yapılan meta-analiz çalışmalarına bakıldığında çalışmamızla paralel şekilde COVID-19 bireylerin uyku kalitesini olumsuz etkilemiştir. AlRasheed ve ark.’nın⁴⁵ yaptığı meta-analiz çalışmasında pandemi döneminde hafif dereceli uykusuzluk semptomlarında önemli artışlar görülmüştür. Ülkelere göre yapılan alt analizlerinde de hafif dereceli uykusuzluk semptomlarının yaygınlığı Türkiye’de %35,11 bulunmuştur. Deng ve ark.’nın⁴⁶ yaptığı meta-analiz çalışmasında pandemi döneminde uyku bozukluklarının birleştirilmiş prevalansı %33 bulunmuştur. Scarpelli ve ark.’nın⁴⁷ yaptığı meta-analiz çalışmasında COVID-19 salgını sırasında uyku kalitesinin kötüleştiği sonucu desteklenmiştir. Zhang ve ark.’nın⁴⁸ yaptığı meta-analiz çalışmasında COVID-19 merkez üssünde yaşayan yaşlı erişkinlerde diğer yerlerde yaşayanlara göre uykusuzluk semptomlarının yaygınlığı anlamlı derecede daha yüksek bulunmuştur. Jahrami ve ark.’nın⁴⁹ yaptığı meta-analiz çalışmasında tüm popülasyonlar arasında uyku sorunlarının küresel birleştirilmiş yaygınlık oranı %35,7 bulunmuştur ve COVID-19 salgını sırasında uyku sorunlarının yaygınlığının yüksek olduğu sonucuna varmışlardır. Jahrami ve ark.’nın⁴¹ yaptığı başka bir meta-analiz çalışmasında COVID-19 sırasında, uyku bozuklukları prevalansı genel popülasyonda %40,49 iken, sağlık ihtiyacı olan özel popülasyonlar arasında %41,50 bulunmuştur. Ülkelere göre uyku bozuklukları prevalansını Türkiye’de %44,18 bulmuştur. Karantina sırasında uyku bozuklukları, karantina uygulanılmayan döneme göre daha yüksek çıkmıştır. Bu meta-analiz çalışmaları, çalışmamızı destekler nitelikte COVID-19’un uyku kalitesini olumsuz etkilediğini göstermektedir. 

Çalışmanın Kısıtlılıkları

Bu çalışmanın sınırlılıkları; meta-analiz taramasının yapıldığı dönemde bu konuda yapılmış araştırma sayısının azlığı, araştırmalarda kullanılan ölçeklerin çeşitliliği ve sadece Türkiye’de yapılmış araştırmaların incelenmesidir.

Sonuç

Bu sistematik derleme ve meta-analiz çalışmasında COVID-19’un, kronik hastalığı olanların uyku kalitesini olumsuz etkilediği sonucu bulunmuştur. Genel popülasyona göre daha fazla bakıma ihtiyacı olan hassas grup olan kronik hastalıklı bireylerin, özellikle pandemi gibi ekstrem durumlarda uyku kalitesine dikkat çekmek, uyku kalitesini geliştirmek için yapılacak araştırmalara yön vermek amacıyla bulunan sonuç önem arz etmektedir.

Uyku kalitesini etkileyen biyo-psiko-sosyal stresörler iyi bilinmeli, uyku ölçekleri kullanarak değerlendirmeler yapılmalı, uyku sorunlarıyla baş edebilmek için bireylere destek olunmalı ve bireylerin uyku kalitesini artırmaya yönelik çalışmalar planlanmalıdır.