ÖZET
Amaç:
Erektil disfonksiyon (ED), ağır düzeyde Obstrüktif Uyku Apne sendromu (OUAS) olan erkek hastalarda oldukça sık görülmektedir. Bu çalışmamızda, ağır düzeyde OUAS’si olan erkek hastalarda ED’yi öngören hematolojik belirteç olup olmadığını araştırmayı amaçladık.
Gereç ve Yöntem:
Mart 2018-Mart 2020 tarihleri arasında hastanemiz nöroloji-uyku bozuklukları polikliniğine başvuran, polisomnografi testinde Apne-hipopne indeksi ≥30 olan ve dahil edilme kriterlerini karşılayan hastalar çalışmaya alındı. Hastalar, Uluslararası Erektil Fonksiyon (IIEF) indeksi anketi puanına göre ED’si olmayan (grup 1) ve ED’si olan (grup 2) olmak üzere 2 gruba ayrıldı. Hastaların kaydedilen demografik ve temel özellikleri, ölçülen hemogram, serum biyokimya, kan lipit profili ve serum seks hormon parametreleri istatistiksel olarak analiz edildi.
Bulgular:
Çalışmaya alınan 85 hastanın 48’inde (%56,5) ED saptandı. Tüm hastaların yaş ortalaması 47,43±10,73 yıl iken; grup 1’de 43,95±8,70 yıl, grup 2’de 49,96±11,06 yıl idi ve gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulundu (p=0,006). Grup 1’de ortalama hemoglobin ve hematokrit değerleri grup 2’den yüksekti (sırasıyla, p=0,02 ve p=0,03). Diğer bütün parametreler 2 grup arasında benzerdi. Çok değişkenli lojistik regresyon analizinde sadece hasta yaşı anlamlı olarak farklı kaldı (p=0,011). Pearson korelasyon analizinde, yaş ile IIEF skoru arasında negatif ilişki bulundu (r=-0,287, p=0,004). Alıcı işletim karakteristiği analizinde 0,604 duyarlılık ve 0,649 özgüllükle hasta yaşının kesme değeri 47,50 yıl olarak bulundu (p=0,006).
Sonuç:
Ağır düzeyde OUAS’si olan erkek hastalarda yaş arttıkça ED sıklığının arttığı akılda tutulmalıdır. ED’yi öngörücü herhangi bir hematolojik, hormonal ve biyokimyasal bir belirteç henüz saptanmamıştır.
Giriş
Obstrüktif Uyku Apne sendromu (OUAS), uyku esnasında üst hava yolunda tekrarlayan nitelikte tam veya kısmi tıkanıklıklarla karakterize bir uyku bozukluğu hastalığıdır (1). OUAS, 40 yaş üstü erkeklerin onda birinde görülen genel bir halk sağlığı problemi halini almıştır (2). Polisomnografi (PSG) testinde aldığı Apne-hipopne indeksine (AHİ) göre tanı konulur ve gruplara ayrılır; normal (AHİ <5), hafif düzey OUAS (5≤ AHİ <15), orta düzey OUAS (15≤ AHİ <30) ve ağır düzey OUAS (AHİ ≥30) (3). Nöronal, metabolik, enflamatuvar, hormonal, hematolojik gibi birçok mekanizmaya etki ederek hipertansiyon (HT), kalp hastalıkları, inme gibi hayatı tehdit eden problemlere sebep olabilmektedir (4-6). Ayrıca, obezite ve metabolik sendrom gibi endotel hasarına neden olabilen hastalıklarla OUAS arasında ilişki gösterilmiştir (7,8).
Penil ereksiyon, nörolojik, endokrin ve vasküler yapıların hassas ve denge içinde çalıştığı karmaşık bir olgudur. Penil ereksiyon esnasında, penise giren arterlerde genişleme, penil trabeküler düz kaslarda gevşeme ve korporeal veno-tıkayıcı mekanizmanın aktivasyonu gerekmektedir (9). Erektil disfonksiyon (ED), tatmin edici cinsel performansı elde etmek için yeterli bir ereksiyona ulaşmada ve devam ettirmede kalıcı yetersizlik olarak tanımlanır (10).
OUAS’si olan hastalarda ED sıklığı yüksek saptanmasına rağmen (11-13), bunun tüm OUAS’si olan hastalarda değil, ağır düzeydeki OUAS grubu hastalarla ilişiği olduğu gösterilmiştir (14). Olası mekanizma tam olarak net açıklanamamış olmakla birlikte, periferik sinir hasarı, REM uykusunun bölünmelerine ikincil depresif duygu durumu, sempatik tonusta artış, aralıklı hipoksi ve endotel hasarı gibi bazı nedenlerin sorumlu olabileceği üzerinde durulmuştur (15,16).
Birçok kanser ve kanser dışı kronik hastalıklarla, sistemik enflamasyonun bir göstergesi olarak kabul edilen nötrofil/lenfosit oranı (NLR) ve trombosit/lenfosit oranı (PLR) ilişkili bulunmuştur. Literatürde, OUAS’si olan hastalarda araştırılan bu parametrelerle ilgili, birbirinden farklı sonuçlar içeren çalışmalar vardır (17-19).
NLR ve PLR’nin de içinde bulunduğu hematolojik parametrelerin ED’yi öngörüp görmediğini araştıran bir çalışmada, hem NLR hem de PLR’nin ED’si olan hastalarda kontrol grubuna göre anlamlı derecede yüksek saptanması yanında, PLR’nin ED’yi öngörmede bağımsız belirteç olduğu bulunmuştur (20). Biz de bu çalışmamızda, ağır düzeyde OUAS’li ED’si olan ve olmayan hastaların hematolojik parametreleri arasında farklılık olup olmadığını ve olası bir ED öngörücü belirteci tespit etmeyi amaçladık.
Gereç ve Yöntem
Çalışmamızın etik kurul onayı, Sağlık Bilimleri Üniversitesi, Bursa Yüksek İhtisas Eğitim ve Araştırma Hastanesi Klinik Araştırmalar Etik Kurulu’ndan alındı. Çalışmamıza Mart 2018-Mart 2020 tarihleri arasında Sağlık Bilimleri Üniversitesi Bursa Yüksek İhtisas Eğitim ve Araştırma Hastanesi Nöroloji-Uyku Bozuklukları polikliniğine uyku problemleri ve horlama şikayetleriyle başvurup, şüpheli OUAS tanısıyla 1 gecelik PSG testi yapılan ve ağır düzeyde OUAS tanısı konulan 18 yaş üstü erkek hastalar dahil edildi. Tüm katılımcılardan, işlemler öncesi yazılı onam alındı. PSG esnasında, uyku etkinliği, uyku latansı, en düşük ve ortalama oksijen satürasyonu ve Oksijen Desatürasyon indeksi (ODİ) kaydedildi. Hastaların cinsel fonksiyonları, 15 soruluk Uluslararası Erektil Fonksiyon indeksi (IIEF) sorgulama formu kullanılarak değerlendirildi. Hastalar, sorgulama formunun 1-5 ve 15. sorularından aldıkları toplam puana göre 26-30 arasında ise ED yok (grup 1); <26 ise ED var (grup 2) olarak 2 gruba ayrıldı. Hastalardan ayrıntılı anamnez alınıp fizik muayenesi yapıldı ve Vücut Kitle indeksi hesaplandı. Ardından hastalardan sabah saat 8-10 arasında alınan kanlardan hemogram, açlık kan şekeri, kan lipit profili, serum seks hormon parametreleri ölçüldü. NLR ve PLR, sırasıyla mutlak nötrofil ve trombositin, mutlak lenfosite bölünmesiyle hesaplanırken; monosit/HDL kolesterol (MHR) oranı, mutlak monositin plazma yüksek dansiteli lipoproteine (HDL) bölünmesiyle hesaplandı. Ayrıca Plazma Aterojenik indeksi (PAİ), plazma trigliseridin plazmanın HDL’ye bölümünün logaritması alınarak hesap edildi. Erektil fonksiyonları etkileme ihtimali olan diyabet, HT, koroner arter hastalığı (KAH), endokrinolojik bozukluklar gibi bilinen hastalığı olan ve ayrıca nitrat, beta bloker, antipsikotik, antidepresan gibi erektil fonksiyonları bozan medikal tedavileri kullanan hastalar çalışma dışı bırakıldı. Bunun yanında, pelvik ve/veya penil travma ve cerrahi operasyon hikayesi olan, bilinen kanser tanısı olan, kronik böbrek veya karaciğer yetmezliği olan hastalar çalışmaya dahil edilmedi.
İstatistiksel Analiz
SPSS 21.0 (IBM SPSS for Windows) kullanılarak yapıldı. Verilerin normal dağılıp dağılmadığına Kolmogorov-Smirnov testi ile bakıldı. İki grup arasındaki karşılaştırma, normal dağılan verilerde Student’s t-testi ile yapılırken, normal dağılmayan verilerde Mann-Whitney U testi kullanılarak ortalama ± standart sapma şeklinde verildi. Korelasyon analizi, Pearson korelasyon incelemesi ile yapıldı. ED’yi öngörücü belirteçler, tek değişkenli analiz ile araştırılırken, parametreler arası olası etkileşmeleri düzelterek bağımsız öngörücüleri saptamak için çok değişkenli lojistik regresyon analizi kullanıldı. Bağımsız öngörücü belirteçlerin duyarlılık ve özgüllüğünü hesaplayıp kesme değerlerini belirlemek için receiver operating characterictic (ROC) analizi yapıldı. İstatistiksel anlamlılık p<0,05 olarak kabul edildi.
Bulgular
Dahil edilme kriterlerine uyan 85 hasta çalışmaya alındı. Hastaların 37’sinde (%43,5) ED saptanmayıp grup 1’i oluştururken, 48 (%56,5) hastada ED saptandı ve grup 2’yi oluşturdu. Hastalar 22-74 yaş aralığında olup, ortalaması 47,43±10,73 yıldı. Demografik özellikler ve tanımlayıcı bilgiler Tablo 1’de sunulmuştur. Gruplar karşılaştırıldığında, grup 1’de yaş ortalaması 43,95±8,70 yıl iken, grup 2’de 49,96±11,06 yıl idi ve gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptandı (p=0,006). Ortalama hemoglobin ve hematokrit değerleri, grup 1’de (sırasıyla, 15,41±0,94 ve 45,31±2,93) grup 2’den yüksekti (sırasıyla, 14,52±1,44 ve 42,94±3,81) (sırasıyla, p=0,02 ve p=0,03). Diğer bütün parametreler 2 grup arasında benzerdi (Tablo 2). Ağır düzeyde OUAS’li hastalarda ED’yi öngörme açısından parametreler analiz edildiğinde, tek değişkenli analizde hasta yaşı, hemogram ve hematokrit değerleri anlamlı bulunmuşken, çok değişkenli analizde sadece hasta yaşı anlamlı olarak kaldı (Tablo 3). Pearson korelasyon analizinde hasta yaşı ile IIEF skoru arasında negatif zayıf düzeyde ilişki bulundu (r=-0,287, p=0,004). ROC analizinde 0,604 duyarlılık ve 0,649 özgüllükle hasta yaşının kesme değeri 47,50 yıl olarak saptandı (p=0,006) (Şekil 1).
Tartışma
Çalışmamızda, ED’si olan ağır düzeyde OUAS’li hastaların, ED’si olmayanlara göre daha ileri yaş ve daha düşük hemoglobin, hematokrit değerlerine sahip olduklarını bulduk. Bunlar arasından sadece yaşın çok değişkenli lojistik regresyon analizinde anlamlı düzeyde farklı kaldığını saptadık. Yaş arttıkça KAH, diyabet ve bu gibi hastalıklara ikincil endotel hasarında artış olduğu bilinmekte, ED sıklığı da gerek bu hastalıklara bağlı olarak gerekse bağımsız olarak yaş arttıkça arttığı bilinmektedir (21). Bizim çalışmamızda da literatürle uyumlu olarak yaş arttıkça ED sıklığı artmıştır.
Margel ve ark. (14) OUAS ile ED arasındaki ilişkiyi 209 hasta katılımıyla araştırdığı çalışmada, ağır düzeyde OUAS ile ED arasında kuvvetli ilişki bulunmuş olup, sabah yorgunluğu, AHİ ve bizim çalışmamızın sonucundaki gibi yaşın ED’yi öngören belirteçler olduğunu bulmuşlardır. Biz çalışmamızda sadece ağır düzey OUAS’si olan hastaları aldığımız için gruplar arasında AHİ değerleri benzerdi. Bilinen KAH’si olmayan hastalarda, subklinik aterosklerozu kontrastsız kardiyak bilgisayarlı tomografi (BT) ile puanlandırıp, OUAS’nin derecesi ve AHİ değerleriyle arasındaki ilişki varlığını araştıran başka bir çalışmada da ileri hasta yaşı ve AHİ değerleri koroner arter kalsifikasyonunu belirlemede bağımsız öngörücü belirteçler olarak bulunmuştur (22). Bizim çalışmamızda da erektil fonksiyonları etkileme ihtimali olan diyabet, HT, KAH, endokrinolojik bozukluklar gibi bilinen hastalığı olan ve erektil fonksiyonları bozan medikal tedavileri alan hastalar çalışma dışı bırakılmasına rağmen subklinik ateroskleroz kardiyak BT ile değerlendirilmemiş, lipid profili, MHR, PAİ gibi parametrelerle irdelenmiştir. Inonu Koseoglu ve ark. (23) yaptığı çok merkezli bir çalışmada MHR, KAH olanlarda yüksek saptanmış olup, OUAS derecesiyle de pozitif korele bulunmuştur. Çalışmalar PAİ değeri ile KAH arasındaki pozitif öngörülüğün oldukça güçlü olduğunu ve PAİ >0,24 değerinin yüksek kardiyovasküler riskle ilişkili olduğunu göstermişlerdir (24,25). Yakın zamanda yapılan bir çalışmada, PAİ ile ED arasında anlamlı derecede ilişki bulunmuş olup, PAİ değeri arttıkça ED şiddetinin de arttığı gösterilmiştir (26). Bizim çalışmamızda, MHR ve PAİ değerleri iki grup arasında farklı çıkmamıştır ve hasta popülasyonumuzun asemptomatik KAH veya subklinik ateroskleroz açısından benzer olduğu çıkarımına varmaktayız.
Sambel ve arkadaşlarının (20) hormonal, biyokimyasal ve hematolojik parametrelerin vaskülojenik ED’yi öngörüp öngörmediğini araştırdığı çalışmada, ED’si olan hastalarda lenfosit ve MPV değerleri kontrol grubuna göre daha düşük saptanırken, trombosit, NLR ve PLR değerleri daha yüksek saptanmıştır. Ayrıca, NLR, PLR ve C-reaktif protein değerleri IIEF skorlarıyla negatif korele saptanıp, çok değişkenli analizde PLR ED’yi öngörmede bağımsız öngörücü belirteç olarak bulunmuştur (20). Saygin ve ark. (27), ağır düzeyde OUAS’li KAH’ı olan hastalarda PDW, RDW ve MPV’nin KAH olmayanlara göre daha yüksek olduğunu bulup, PDW’nin artmış hiperlipidemi riskiyle ilişkili olduğunu göstermişlerdir. Başka bir çalışmada, Feliciano ve ark. (28) devamlı pozitif havayolu basıncı (CPAP) tedavisi öncesi ve sonrası hematolojik parametreleri araştırdıkları OUAS’li erkek hastalarda, ortalama RDW değerinin OUAS şiddetiyle korele arttığını ve ODİ ve T90 (%90’ın altında kalan desatürasyon süresi) ile anlamlı derecede pozitif korele olduğunu bulmuşlardır. Ayrıca, RBC, hemoglobin, hematokrit ve trombosit değerlerinin ağır düzeyde OUAS grubunda, CPAP tedavisi sonrası anlamlı derecede düştüğünü saptamışlardır (28). Bizim çalışmamızın ED’si olan ve olmayan gruplarında, hemogram ve hematokrit harici diğer hematolojik parametrelerde, biyokimyasal ve hormonal parametrelerde, ortalama O2 satürasyonu, en düşük O2 satürasyonu ve ODİ gibi vücut oksijenizasyonunun göstergeleri olabilen PSG parametrelerinde farklılık saptanmamış olup, çok değişkenli lojistik regresyon analizinde hematokrit ve hemogram bağımsız öngörücü belirteç olarak saptanmamıştır.
Çalışmanın Kısıtlılıkları
Hasta sayısının az olması ve ED’nin sadece sorgulama formlarına bağlı olarak öngörülmesi, nokturnal penil tümesans gibi destekleyici objektif tanı testlerinin kullanılmamış olmasıdır. Diğer kısıtlama ise, Fanfulla ve ark. (15) OUAS’si olan hastalarda ED mekanizması olarak öngördükleri periferik sinir hasarının, bulbokavernöz refleks ve pudendal sinirin somatosensoriyel uyarılmış potansiyelleriyle ölçülmesini içeren muayene ve tetkiklerinin hastalarımıza yapılmamış olmasıdır. Ayrıca, hafif-orta düzeyde OUAS hastalarının çalışmaya alınmaması ve bunların ağır düzeyde OUAS hastalarıyla karşılaştırılmaması başka bir kısıtlamadır.
Sonuç
ED’ye sebep olabilicek bilinen hastalığı olmayan ağır düzeyde OUAS’li erkek hastalarda yaş arttıkça ED’nin daha sık görüldüğü akılda tutulup, ED’yi öngörücü hematolojik, hormonal ve biyokimyasal bir belirtecin henüz bulunmadığını, hastalara daha fazla vakit ayırıp IIEF formlarıyla hastaların ayrıntılı sorgulanması ve gereklilik halinde ileri tetkik ve tedavi amaçlı üroloji poliklinik muayenesi önerilmesi gerektiği bilinmelidir. Bulgularımızı destekleyici ileri çalışmalara ihtiyaç vardır.
Etik
Etik Kurul Onayı: Çalışma için Sağlık Bilimleri Üniversitesi, Bursa Yüksek İhtisas Eğitim ve Araştırma Hastanesi Klinik Araştırmalar Etik Kurulu’ndan onay alınmıştır (Protokol no: 2011-KAEK-25 2020/2-11).
Hasta Onayı: Çalışmamıza dahil edilen tüm hastalardan bilgilendirilmiş onam formu alınmıştır.
Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu tarafından değerlendirilmiştir.
Yazarlık Katkıları
Cerrahi ve Medikal Uygulama: A.G., Ab.G., Konsept: A.G., Ab.G., Dizayn: A.G., Ab.G., Veri Toplama veya İşleme: A.G., Ab.G., Analiz veya Yorumlama:A.G., Ab.G., Literatür Arama:A.G., Ab.G., Yazan: A.G., Ab.G.
Çıkar Çatışması: Yazarlar bu makale ile ilgili olarak herhangi bir çıkar çatışması bildirmemiştir.
Finansal Destek: Çalışmamız için hiçbir kurum ya da kişiden finansal destek alınmamıştır.