ÖZET
Amaç:
Diyabet ve insomni dünya çapında halk sağlığı problemleridir ve aralarında önemli bir neden-sonuç ilişkisi mevcuttur. Çalışmamızda tip 2 diabetes mellitusu (T2DM) olan hastalarda insomni varlığı ve ilişkili faktörleri değerlendirmeyi planladık.
Gereç ve Yöntem:
Kesitsel olarak yapılan çalışmamıza, T2DM tanısı ile takip edilen, 45’i kadın, 36’sı erkek toplam 81 hasta dahil edildi. Çalışmadan dışlanma kriterleri olarak, akciğer hastalığı, konjesif kalp yetmezliği, Obstrüktif Uyku Apnesi sendromu varlığı belirlendi. Hastaların demografik özellikleri ve hastalık ile ilişkili verileri not edildi. Yüz yüze görüşme yöntemi ile Pittsburgh Insomnia Derecelendirme ölçeği-20 (PİDÖ-20), Pittsburgh Uyku Kalitesi indeksi (PUKİ), Beck Depresyon ölçeği (BDÖ), Beck Anksiyete ölçeği (BAÖ), Berlin anketi ve Douleur neuropathique-4 (DN-4) anketi dolduruldu.
Bulgular:
Hastalarımızın yaş ortalaması 60±11,6 yıl, ortanca diyabet süresi 15 (7-18) yıl, hastaların PİDÖ ortanca puanı 16 (9-24) puan idi ve PİDÖ kesim (“cut-off”) değeri 20 olarak kabul edildiğinde %43,2’sinde (n=35) insomni mevcuttu. Hastaların PUKİ ortanca puanı 6 (3,5-8) puan olarak bulundu ve %50,6’sında (n=41) kötü uyku kalitesi mevcuttu. İnsomnisi olan ve olmayan diyabetik hastalar arasında sosyodemografik özellikler, mikro ve makrovasküler komplikasyonlar, glisemik kontrol ve Huzursuz Bacaklar sendromu açısından istatistiksel anlamlı farklılık saptanmadı. PİDÖ ile PUKİ arasında (r=0,78; p<0,001), T2DM süresi ile BDÖ arasında (r=0,24; p=0,02) ve DN-4 ile BAÖ arasında pozitif yönlü ilişkiler (r=0,46; p<0,01) mevcuttu.
Sonuç:
T2DM hastalarında, insomni ve gece kötü uyku kalitesinin yüksek oranda olduğu görülmektedir. Ancak insomni varlığı ile demografik veya hastalık ile ilişkili faktörler arasında anlamlı ilişki saptanmamıştır. Genel tıbbi değerlendirmenin bir parçası olarak insomni ve diğer uyku bozukluklarının değerlendirilmesi hastalık yönetimine katkı sağlamaktadır.
Giriş
Tip 2 diabetes mellitus (T2DM) dünya genelinde görülme sıklığı giderek artmakta olan bir metabolizma hastalığıdır. Diyabet mikro ve makrovasküler komplikasyonlarının yanı sıra, hastanın yaşam kalitesini önemli ölçüde etkileyebilen uyku bozuklukları ve depresyon gibi komorbid durumlar ile birlikte de seyredebilmektedir (1,2).
İnsomni, uykuyu başlatma, sürdürme veya erken uyanma faktörlerinden en az birinin sonucu olarak uyku miktarının veya kalitesinin düşük olması olarak tanımlanmaktadır (3). T2DM hastalarında, insomni oranının genel popülasyondan daha yüksek olduğunu gösteren çalışmalar mevcuttur (4-6). T2DM’li hastalarda insomni, primer olarak ortaya çıkabileceği gibi, periferik nöropati, Obstrüktif Uyku Apne sendromu (OUAS), Huzursuz Bacaklar sendromu (HBS) ve depresyon gibi diyabet ile direkt ilişkili olan komorbiditelere sekonder olarak da gelişebilir (7). Diğer yandan, yetersiz uyku süresi de T2DM insidansı ile ilişkilendirilmiştir (8). Çalışmamızda, T2DM tanısı alan hastalarda insomni varlığı araştırılmış ve T2DM ile insomni arasında ilişkili olabilecek faktörlerin değerlendirilmesi amaçlanmıştır.
Gereç ve Yöntemler
Kesitsel olarak yapılan çalışmamızda, İstanbul Üniversitesi-Cerrahpaşa Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Hastanesi, Diyabet Polikliniği’ne Ocak 2019 - Mayıs 2019 arasında başvuran, en az 6 aydır T2DM tanısı ile takip edilen ve çalışmaya katılmayı kabul eden hastalar dahil edildi. Çalışmadan dışlanma kriterleri, insomniye neden olabilecek konjesif kalp yetmezliği, akciğer hastalığı, OUAS ve kognitif bozukluk varlığı şeklinde belirlendi.
Hastaların demografik özellikleri ve hastalık verileri hasta dosyalarından not edildi. Tüm hastalar ile yüz yüze değerlendirme yöntemi ile 6 farklı anket dolduruldu: Pittsburgh İnsomni Derecelendirme ölçeği-20 (PİDÖ-20), Pittsburgh Uyku Kalitesi indeksi (PUKİ), Beck Depresyon ölçeği (BDÖ), Beck Anksiyete ölçeği (BAÖ), Berlin anketi ve nöropatik ağrıyı saptamak için Douleur neuropathique-4 (DN-4) anketi.
PİDÖ-20 (9), klinik çalışmalarda insomni şiddetini değerlendirmek üzere tasarlanmış bir ölçektir. Son bir haftada insomni nedeni ile yaşanan gece ve gündüz semptomlarını değerlendirir. PİDÖ-20, orijinal 65 maddelik versiyonundan türetilmiştir. Ölçekten alınan toplam skor arttıkça, klinik olarak insomni görülme oranı da artmaktadır (10). PİDÖ-20, 12 adet gece ve gündüz insomni semptomlarını, 4 adet kantitatif uyku parametresini (örneğin; uyku latansı, uyku süresi) ve 4 adet uykunun niteliğini değerlendiren sorulara verilen yanıtlara (0: hiç rahatsız etmeyen, 1: hafif derecede rahatsız eden, 2: orta derecede rahatsız eden, 3: ciddi derecede rahatsız eden) göre yapılan puanlamalarla değerlendirir. Yirmi puanın üzerindeki skorlar klinik olarak insomni belirlenmesi açısından anlamlıdır (11). PİDÖ-20 testinin Türkçe validasyonu Aydın ve ark. (12) tarafından yapılmıştır.
PUKİ, son bir aylık zaman dilimindeki uyku kalitesini ve uyku bozukluklarını değerlendiren bir ankettir (13). Anket, 19’u kişiye yönelik, 5’i eşi veya oda arkadaşı tarafından puanlanan toplam 24 sorudan oluşmaktadır. Toplam puan 0 ile 21 arasındadır ve puan yükseldikçe uyku kalitesi düşer. PUKİ skorunun >5 olması zayıf uyku kalitesinin hassas ve spesifik bir ölçümü olarak kabul edilir (14). PUKİ’nin Türk nüfusunda iyi bir geçerlilik ve güvenilirliğe sahip olduğu gösterilmiştir (15).
BDÖ, depresyon şiddetini ölçmek için yaygın olarak kullanılan bir araçtır (16). Her biri için 0-3 puan verilen 21 maddeden oluşur. Toplam skor depresyon şiddetinin gösterir: 0-9 minimal, 10-16 hafif, 17-29 orta ve 30-63 ağır. Türk popülasyonunda geçerli ve güvenilir olduğu Hisli tarafından yapılan validasyonu ile gösterilmiştir (17).
BAÖ, Beck ve ark. (16) tarafından geliştirilen bir öz değerlendirme ölçeğidir ve bireylerin yaşadığı anksiyete belirtilerinin sıklığını belirlemek amacıyla kullanılır. Hem kognitif hem de somatik anksiyete belirtilerini sorgulayan 0’dan 3’e kadar puanlanan 21 sorudan oluşmaktadır. Toplam skor 0-7: minimum; 8-15: hafif; 16-25: orta; 26-63: şiddetli anksiyete düzeyi olarak yorumlanır (18). Türk toplumunda geçerlilik ve güvenilirlik çalışması Ulusoy (19) tarafından yapılmıştır.
Berlin anketi, genel popülasyonda OUAS riskini taramak için basit ve kullanışlı bir araçtır (20,21). Horlama, gündüz uykululuğu, obezite veya hipertansiyon varlığını sorgulayan 3 kategoriye ait toplam 10 soru içermektedir. Her kategori kendi içinde değerlendirilir ve iki veya daha fazla kategori pozitifliği OUAS için yüksek riskli olarak kabul edilir (21,22). Berlin anketinin Türkçe validasyonu Yüceege ve ark. (23) tarafından yapılmıştır.
DN-4 anketi, Fransız Nöropatik Ağrı Grubu tarafından, nöropatik karakteri olan ağrıyı tanımlamak için klinik tabanlı bir anket olarak geliştirilmiştir. DN-4 anketi 10 maddeden oluşur; ilk yedi madde, hastanın subjektif duysal yakınmaları ile ilgili iken, son üç madde ise klinik bulgularla ilgilidir. DN-4 skoru ≥4 olan hastaların nöropatik ağrısı olduğu kabul edilir (24). Anket ağrılı diyabetik nöropatisi olan hastalarda nöropatik ağrı taraması için valide edilmiş olup (25), Türkçe validasyonu ise Ünal Çevik tarafından yapılmıştır (26).
Bu çalışma İstanbul Üniversitesi-Cerrahpaşa Cerrahpaşa Tıp Fakültesi (tarih: 12.10.2018, no: 45103048-604.01.01.-74552) etik kurulu tarafından onaylanmış olup, 1964 Helsinki Deklarasyonu etik standartlarına uygun olarak düzenlenmiş ve yapılmıştır. Çalışmaya katılan tüm hastalardan yazılı onamları alınmıştır.
İstatistiksel Analiz
Veriler SPSS 24.0 (Statistical Package for the Social Sciences for Windows) programı kullanılarak analiz edildi. Dağılımın normalliği Shapiro-Wilk testi kullanılarak değerlendirildi. Normal dağılım gösteren değişkenler ortalama ± standart sapma, normal dağılım olmayan değişkenler ortanca (interquartile range) ile ifade edildi. Kategorik değişkenler Pearson ki-kare testi veya Fisher Exact test kullanılarak değerlendirildi. Normal dağılan verilerin karşılaştırılmasında bağımsız örneklem t-testi, normal dağılmayan verilerde ise Mann-Whitney U test kullanıldı. Korelasyon derecesi ise Pearson veya Spearman testleri kullanılarak değerlendirildi. P<0,005 değeri istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi.
Bulgular
Çalışmaya, 45’i kadın (%55,5), 36’sı (%44,5) erkek olmak üzere toplam 81 hasta dahil edildi. Yaş ortalaması 60±11,6 yıl olarak belirlenen olguların diğer demografik özellikleri ve hastalık ile ilişkili verileri Tablo 1’de sunulmaktadır.
Hastaların PİDÖ ortanca puanı 16 (9-24) olarak bulundu ve %43,2’inde (n=35) insomni saptandı. Olguların PUKİ ortanca puanı 6 (3,5-8) olarak belirlendi ve %50,6’inde (n=41) kötü uyku kalitesi mevcuttu. İnsomni ile ilişkili diğer parametreleri değerlendirmek üzere yapılan Berlin anketine göre hastaların %35,8’inde (n=29) yüksek uyku apne riski görüldü. BDÖ ortanca puanı 13 (10-19), BAÖ ortanca puanı ise 6 (4-9) olarak belirlendi. DN4 anketi ile değerlendirildiğinde hastalarımızın %18,5’inde (n=15) nöropatik ağrı olduğu görüldü.
PİDÖ-20 ölçeğinin kesim (“cut-off”) değeri 20 olarak kabul edildi ve hastalar insomnisi olan ve olmayanlar şeklinde iki gruba ayrıldı. İnsomnisi olan ve olmayan diyabetik hastalar arasında, sosyodemografik özellikler, diyabet süresi, mikro ve/veya makrovasküler komplikasyon varlığı, glisemik kontrol ve Vücut Kitle indeksi (VKİ) açısından istatistiksel olarak anlamlı farklılık gözlenmedi.
Nöropatisi olan ve olmayan hastalar demografik özellikler ve anket verileri açısından karşılaştırıldığında ise, nöropatisi olmayan hastaların anksiyetesi, olan hastalara göre anlamlı düşüktü [6 (3-8) vs. 10 (8-13); p=0,001].
Yapılan korelasyon analizlerinde, PİDÖ ile PUKİ arasında pozitif yönlü güçlü bir ilişki (r=0,78; p<0,001), T2DM süresi ile BDÖ arasında pozitif yönlü zayıf bir ilişki (r=0,24; p=0,02) ve DN-4 anket puanı ile BAÖ puanları arasında da pozitif yönlü orta dereceli bir ilişki mevcuttu (r=0,46; p<0,01) (Şekil 1).
Tartışma
T2DM’li hastalarda insomni ve ilişkili faktörleri değerlendirmek üzere, anket verileri ile kesitsel olarak yaptığımız bu çalışmamızda insomnisi olan ve olmayan diyabetik hastalar arasında sosyodemografik özellikler, mikro ve makrovasküler komplikasyonlar, glisemik kontrol ve HBS varlığı açısından istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmadı. T2DM süresi ile BDÖ arasında istatistiksel olarak anlamlı ilişki olduğu görüldü. DN-4 anketi ile BAÖ skorları arasında da anlamlı ilişki bulundu.
Diyabetik hastalarda uyku bozukluklarını değerlendirmek üzere yapılmış çalışmalarda, daha sıklıkla PUKİ kullanıldığı görülürken, insomni değerlendirilmek üzere yapılmış az sayıda çalışmada ise Athens Insomnia scale, Insomnia Severity scale gibi farklı anketler kullanıldığı görülmüştür (27,28). Her çalışmada farklı kriterlerin ve anketlerin kullanılması, karşılaştırma yapılmasını ve kesin neticelere varılmasını engellemektedir. T2DM’li hastalarda insomni varlığını, DSM IV tanı kriterleri ve Uluslararası Uyku Bozuklukları sınıflandırması kullanılarak saptayan çalışmalarda %25-35 oranında prevelans bulunmuştur (5,29). Biz çalışmamızda, diyabetik hastalarda insomni varlığını PİDÖ-20 ile değerlendirdiğimizde bu oranı %43,2 olarak saptadık. Daha önce, diyabetik hastaların uyku bozukluklarını değerlendirmek üzere PİDÖ’nün 65 maddelik versiyonu ve PUKİ kullanılarak yapılmış bir çalışmada diyabetik hastaların PİDÖ skorlarının kontrol grubuna göre istatistiksel olarak anlamlı şekilde daha yüksek olduğu ve PİDÖ ile PUKİ skorları arasında anlamlı ilişki olduğu bulunmuştur (6). Literatürde diyabetik hastalarda PUKİ kullanılarak yapılan, kesim değeri >5 olarak kabul edilen çalışmalara bakıldığında, hastaların %55-71’inde kötü uyku kalitesi saptandığı görülmüştür (30,31). Türkiye’de yapılmış bir prevelans çalışması bulunmamakla birlikte, çalışmalarda kötü uyku kalitesi %34-86,3 aralığında bildirilmiştir (32,33). Biz çalışmamızda PUKİ ile saptanan gece kötü uyku kalitesi varlığını %50,6 olarak saptadık ve bu sonuç literatür ile uyumluydu. Bir diğer çalışmada, PİDO ile PUKİ’nin iyi bir eşzamanlı geçerliliği olduğu gösterilmiştir (11). Biz de PİDÖ-20 ile PUKİ arasında güçlü bir ilişki bulduk. Çalışmamızda değerlendirdiğimiz PUKİ ve PİDÖ-20 sonuçlarına göre T2DM hastalarında insomni şikayetlerinin ve bununla paralel olarak gece kötü uyku kalitesinin genel nüfusa oranla oldukça yüksek olduğunu saptadık.
İnsomni ile glisemik kontrol arasındaki ilişkiyi araştırmak üzere yapılmış birçok çalışma bulunmaktadır. Bu çalışmaların bazılarında glikolize hemoglobin (HbA1c) ile insomni/kötü uyku kalitesi arasında ilişki olduğu bazılarında ise olmadığı gösterilmiştir. Van Helder ve ark. (34), normal uyku uyuyanlara göre uyku yoksunluğu olması durumunda (60 saat sürekli uyanıklık sonrası) oral glukoza insülin yanıtının daha kötü olduğunu ve bu durumun akut uyku yoksunluğu ile indüklenen insüline dirençli bir durumu düşündürebileceğini göstermişlerdir. Leproult ve ark. (35) ise akut uyku yoksunluğu ile tetiklenen bu insülin direncinin, hipotalamo-hipofiz-adrenal fonksiyon değişikliği sonucu ertesi gün akşam kortizol konsantrasyonunun yükselmesi ile ilişkili olduğunu saptamışlardır. Ayrıca uyku bozukluklarına bağlı gelişen kötü glisemik kontrolün bir nedeninin de iştah düzenleyici hormonlar olan ghrelin ve leptin düzeylerindeki değişiklik olduğu öne sürülmüştür (36). Yine uyku yoksunluğunun obezite ile (37), bozulmuş glukoz toleransı ile (38) ve yüksek diyabet riski ile ilişkili olduğunu gösteren calışmalar mevcuttur (39). Diğer taraftan T2DM hastalarında kötü uyku kalitesinin artmış HbA1c düzeyi ile korele olmadığını bildiren çalışmalar da mevcuttur (40,41). Biz ise çalışmamızda insomnisi olan T2DM hastaları ile insomnisi olmayanların HbA1c değerleri arasında fark saptamadık. Çalışmalardaki bu farklılıklar hasta sayıları, kullanılan ölçeklerdeki farklılıklar nedeni ile olabilir. Bu nedenle uyku süresi ile glisemik kontrol arasındaki ilişkiyi ortaya koyabilmek adına daha fazla sayıda çalışmaya ihtiyaç duyulmaktadır.
Diyabetik hastalar yaşam boyu süren sıkı bir özyönetim sürecinin sonucunda uzun süreli gereksinimlere yanıt olarak depresyon ve anksiyete gibi duygu durum bozuklukları yaşamaktadır (42,43). DM hastalarının, özellikle mikrovasküler komplikasyonların mevcut olması durumunda, depresyon ve anksiyete başta olmak üzere duygudurum bozuklukları geliştirmeye eğilimli olduğu bildirilmiştir (44). Literatürle uyumlu olarak bizim çalışmamızda da diyabet süresi ile BDÖ skoru arasında anlamlı bir ilişki saptanarak daha uzun süredir T2DM tanısı olan hastalarda daha fazla depresif şikayetlerin olduğunu gördük, ancak bu durum insomni varlığı ile ilişkili değildi.
Diyabetik nöropati diyabetin yaygın bir komplikasyonudur. Nöropatik ağrı, diyabetik nöropatinin ana semptomlarından biridir ve anksiyete ve depresyonla ilişkili olduğunu gösteren çalışmalar mevcuttur (45,46). Periferik nöropatinin, afektif davranışları kontrol eden medial prefrontal korteks ve striatum, ventral tegmental alan, hipotalamus, amigdala ve periakuaduktal gri madde gibi beyin yapılarında, pro-enflamatuvar sitokinlerin ekspresyonunun artışına ve glial hücre aktivasyonuna neden olarak nöroenflamasyonla birlikte affektif bozuklukların ortaya çıkmasına neden olduğu öne sürülmüştür (47,48). Nöropatik ağrı, depresyon ve anksiyete ilişkisinin altında yatan mekanizma olarak öne sürülen bu teori, trisiklik antidepresanlar ve serotonin-noradrenalin geri alım inhibitörler gibi psikoaktif ilaçların nöropatik ağrı tedavisindeki etkilerini açıklayabilir (49,50). Bizim çalışmamızda, DN-4 anketi ile saptadığımız nöropati varlığı ile anksiyete şikayetleri arasında anlamlı ilişki saptandı; ancak depresif şikayetler ile nöropati arasında anlamlı bir ilişki gösterilemedi. Bu durum, nöropatik ağrının anksiyete ile ilişkisinin, depresif şikayetlere göre daha kuvvetli olduğu yönünde yorumlanabilir.
Çalışmanın Kısıtlılıkları
Kontrol grubumuzun olmaması, tek merkezli, kesitsel bir çalışma olması ve çalışmaya alınan olgu sayısının az olması sayılabilir. Ek olarak, uyku yapısının ve uyku ile ilişkili hastalıkların polisomnografi tetkiki ile değerlendirilmemiş olması da bir diğer kısıtlılığımızdır. Daha fazla hasta sayısını içeren, prospektif ve laboratuvar destekli çalışmaların yapılması ve hatta insomni tedavisinin diyabet üzerindeki etkilerinin gösterilmesi, diyabetes mellitus ile insomni arasındaki neden-sonuç ilişkisini çok daha net bir şekilde ortaya koyacaktır.
Sonuç
Diyabetik hastalarda insomni sık karşılaşılan bir problem olarak izlenmektedir ve gece bozulmuş uyku kalitesi ile yakından ilişkilidir. Demografik ve hastalık ile ilişkili veriler, insomni varlığını açıklamamakta, bu durum, insomninin direkt olarak diyabet varlığı ile ilişkili olabileceğini düşündürmektedir. İnsomni ile ilişkili bulunmamakla birlikte, diyabetin süresi arttıkça depresif şikayetlerin de arttığı görülmektedir. Diyabete eşlik eden nöropati varlığında ise anksiyete şikayetlerinin berligin olarak daha fazla olduğu saptanmıştır. Bu bulgular, uyku bozukluğunun T2DM üzerindeki negatif etkileri göz önüne alındığında, genel tıbbi değerlendirmenin bir parçası olarak insomni ve diğer uyku bozukluklarının her diyabet hastasında değerlendirilmesinin önemini göstermektedir.
Etik
Etik Kurul Onayı: Bu çalışma İstanbul Üniversitesi-Cerrahpaşa Cerrahpaşa Tıp Fakültesi (tarih: 12.10.2018, no: 45103048-604.01.01.-74552) Etik Kurulu tarafından onaylanmıştır.
Hasta Onayı: Çalışmamıza dahil edilen tüm hastalardan bilgilendirilmiş onam formu alınmıştır.
Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu tarafından değerlendirilmiştir.
Yazarlık Katkıları
Konsept: B.Y., Ö.H., G.B.Ş., Z.O.S., D.K., Dizayn: B.Y., Ö.H., G.B.Ş., Z.O.S., D.K., Veri Toplama veya İşleme: B.Y., Ö.H., E.B., M.Y.A., G.B.Ş., Z.O.S., D.K., Analiz veya Yorumlama: B.Y., Ö.H., E.B., M.Y.A., G.B.Ş., Z.O.S., D.K., Literatür Arama: B.Y., Ö.H., E.B., M.Y.A., G.B.Ş., Z.O.S., D.K., Yazan: B.Y., Ö.H., G.B.Ş., Z.O.S., D.K.
Çıkar Çatışması: Yazarlar bu makale ile ilgili olarak herhangi bir çıkar çatışması bildirmemiştir.
Finansal Destek: Çalışmamız için hiçbir kurum ya da kişiden finansal destek alınmamıştır.