Giriş

Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu (DEHB); dikkati toplama-sürdürme güçlüğü, aşırı hareketlilik/dürtüsellikle seyreden, gençlerin yaklaşık %5,9’unu yetişkinlerin %2,8’ini etkileyen, nörogelişimsel bir bozukluktur (1). DEHB’nin yetişkinlerde sıklıkla hastaların fonksiyonel bozukluğuna katkıda bulunan duygu-durum bozuklukları, kaygı bozuklukları, davranış bozuklukları, madde kullanım bozuklukları ve uyku bozuklukları gibi diğer psikiyatrik bozukluklarla ilişkili olduğu iyi bilinmektedir (2). DEHB’de %25-55 oranında uyku sorunları olduğu bildirilmektedir (3,4). DEHB ve uyku ilişkisi çok yönlü ve karmaşıktır. Uyku ile ilişkili sorunların DEHB’nin içsel bir özelliği olabileceği, uyku sorunlarının DEHB’yi taklit edebileceği veya DEHB’nin nedeni olabileceği, DEHB ve uyku sorunlarının altta yatan ortak bir nörolojik etiyolojiyi paylaşabileceği bildirilmiştir. DEHB ve uyku arasındaki bu ilişkinin karşılıklı doğası dikkat ve uyku düzenlenmesiyle ilişkili beyin bölgeleri arasındaki nöroanatomik ve fonksiyonel örtüşmeyi yansıtabilir (4). DEHB’de birincil uyku bozuklukları (insomnia, Huzursuz bacaklar sendromu, uyku-uyanıklık bozuklukları, narkolepsi gibi) yanısıra davranışsal uyku sorunlarının ve dolayısıyla uyku kalitesindeki bozulmaların daha yaygın olabileceği bildirilmiştir (5). DEHB’li kişilerde sıklıkla yatma zamanı direnci, uykuya başlamada gecikme, daha kısa uyku süresi, gece uyanmaları, sabah uyanma güçlüğü ve gündüz uykululuk bulunduğu çalışmalarda gösterilmiştir (4). Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) yaşam kalitesini  “kişinin içinde yaşadığı kültür ve değerler bağlamında; kişinin amaçları, standartları, beklentileri ve endişeleriyle ilişkili olarak yaşamdaki konumuna ilişkin algısı” şeklinde tanımlamıştır. Mevcut araştırmalar, DEHB tanısı alan çocukların yaşam kalitesinde büyük ölçüde bozulma yaşadığını göstermektedir (6). DEHB yetişkinlerde de yaşam kalitesini önemli ölçüde kötüleştirir (7). Hem DEHB hem de uykusuzluk, daha kötü yaşam kalitesi ile ilişkilendirilmiştir (8). DEHB ve eş tanı varlığı akademik, mesleki ve sosyal yaşam gibi çeşitli alanlarda ciddi fonksiyonel bozulmalardan sorumludur (2). Dürtüsellik, DEHB’nin tanısal bir özelliğidir ve hiperaktiviteden farklı olarak kalıcı olma eğilimindedir (1,9). DEHB’de hiperaktivite ve dürtüselliğin saldırgan davranış, dışa dönüklük ve kural çiğneme ile ilişkili olduğu, dikkatsizliğin ise içe dönüklük, depresyon ve daha yavaş bilişsel görev performansı ile ilişkili olduğu bilinmektedir (9). Saldırganlık DEHB’nin tanısal bir özelliği olmasa da klinik sunumlarında öne çıkan bir özelliktir ve ruh sağlığı değerlendirilmesinin ilk sevki için başlıca itici güçtür (10). DEHB’li çocuk ve ergenlerde yüksek oranda saldırganlık olduğu, eşlik eden komorbiditelerin saldırganlığa katkıda bulunduğu, komorbiditelerin sayısı artıkça saldırganlık düzeylerininde artığı ve DEHB’de dürtüsel saldırganlığın daha sık görüldüğü bildirilmiştir (11). Bu çalışmanın amacı, yetişkin DEHB’de uyku kalitesi, dürtüsellik, saldırganlık düzeyleri ve yaşam kalitesini değerlendirmek ve bu bozukluktan muzdarip kişilerde uyku kalitesinin dürtüsellik, saldırganlık düzeyleri ve yaşam kalitesi ile ilişkisini araştırmaktır.

Gereç ve Yöntemler

Çalışmamız Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı başvuran DEHB tanısı ile tedavi alan ve DEHB tanısı almış ancak tedavi görmeyen yetişkin hastalarla sağlıklı kontrollerin uyku kalitesi, dürtüsellik ve saldırganlık düzeyleri ve yaşam kalitesinin karşılaştırılması ve yetişkin DEHB’deki uyku kalitesinin dürtüsellik, saldırganlık düzeyleri ve yaşam kalitesi üzerine etkisini belirlemeyi amaçlayan kesitsel bir çalışmadır. Bu araştırma, Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi Klinik Araştırmalar Etik Kurulu tarafından 01.10.2020 tarih ve 08/45 sayılı kararı ile onaylanmıştır. Katılımcılarla ardışık iki görüşme yapıldı. İlk görüşmede katılımcılardan sözlü ve yazılı onam alındı. Katılımcıların hepsine psikiyatrik değerlendirme yapıldı ve Yetişkinlerde DEHB İçin Tanısal Görüşme (DIVA) 2.0 ve Yapılandırılmış Klinik Görüşme (SCID)-1 (Structured Clinical Interview for DSM Disorders) envanteri uygulandı. DEHB tanı kriterlerini karşılayan 67 katılımcının altısı öncesinde depresif bozukluk ve insomnia tanısı almıştı. Katılımcıların üçüne Huzursuz bacaklar sendromu tanısı konuldu. Katılımcılardan beşi melatonin kullanıyordu. Öz bildirim ölçeklerini doldurmak istemeyen üç katılımcı ile birlikte toplam 17 katılımcı çalışmaya dahil edilmedi. DEHB tanı kriterlerini karşılayan, uyku ile ilişkili şikayetler dışında birincil uyku bozukluğu ve ek psikopatolojisi bulunmayan katılımcılardan (50 hasta; metilfenidat tedavisi alan 20 hasta, hiç tedavi görmemiş 30 hasta) hasta grup oluşturuldu. Hastalar ile benzer sosyo-demografik ve klinik özelliklere sahip psikopatolojisi bulunmayan katılımcılardan sağlıklı kontrol grubu (50 sağlıklı kontrol) oluşturuldu. Tüm katılımcıların klinik ve sosyo-demografik verileri alındı. İkinci görüşmede tüm katılımcılar tarafından Pittsburgh Uyku Kalitesi İndeksi (PUKİ), Barrat Dürtüsellik Ölçeği (BIS-11), Buss Perry Saldırganlık Ölçeği (SÖ) ve DSÖ Yaşam Kalitesi Ölçeği Kısa Formu Türkçe Versiyonu (WHOQOL-BREF) dolduruldu.

Veri Toplama Araçları

Sosyo-demografik Klinik Veri Formu: Araştırmacının geliştirdiği, hasta ve sağlıklı-kontrol grubunun yaş, cinsiyet, eğitim düzeyi, medeni durumu, çalışma durumu, alkol-sigara kullanımı, boy, kilo, beden kitle indeksi (BKİ) gibi özellikleri içeren formdur.

SCID-I: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV) Eksen-1 Bozuklukları için SCID Kılavuzu, First ve ark. (12) tarafından geliştirilmiştir. Hekim tarafından doldurulur, altı modülden oluşur. Tanı ölçütleri ile 38 eksen I bozukluğunu, tanı ölçütleri olmadan on eksen I bozukluğunu araştıran, bu şekilde daha güvenilir tanı konulmasını sağlayan, yapılandırılmış görüşme formudur. Türkçe için uyarlanmıştır (13).

DIVA 2.0: Yetişkinler için geliştirilmiş, DSM-IV tanı kriterlerine dayanan yapılandırılmış ilk Hollandaca tanı görüşme formudur. DIVA, JJS. Kooij ve MH. Francken tarafından geliştirilmiştir. Prof. Dr. Nahit Motavalli Mukaddes, Doç. Dr. Bedriye Öncü, TI. Annet Bron, M. van Bussel ve Dr. JJ. Sandra Kooij gözden geçirmiştir. DIVA, çocukluk ve yetişkinlik dönemine ayrı ayrı uygulanan üç bölümden oluşur: Dikkat eksikliğine yönelik ölçütler (A1), hiperaktivite ve dürtüselliğe yönelik ölçütler (A2), belirtilerin başlangıcı ve belirtiler sonucu gelişen işlev bozukluğu. DIVA 18 DSM kriterinin tek tek sorulmasına dayanır. DEHB tanısı açısından altın standart kabul edilebilir. Dikkat eksikliği, hiperaktivite/dürtüsellik semptomlarından altı ve daha fazla ölçütü karşılayıp karşılamadığı, işlev bozukluğuna yol açması ve işlev bozukluğunun en az iki ortamda kendini gösterip göstermediği, süreğen gidiş varlığı ve semptomların başka bir psikopatoloji ile daha iyi açıklanıp açıklanmayacağı değerlendirilir (14).

PUKİ: Buysse ve ark. (15) tarafından 1989 yılında geliştirilmiştir. PUKİ; son bir ayda var olan uyku bozuklukları ve uyku kalitesini değerlendiren öz bildirim ölçeğidir, 24 sorudan oluşur ancak 18 soru puanlamaya katılır. Öznel uyku kalitesi, uyku latansı, uyku süresi, alışılmış uyku etkinliği, uyku bozukluğu, uyku ilacı kullanımı ve gündüz işlev bozukluğunu içeren yedi alt boyuttan oluşur.  Ölçeğin toplam puanı 0-21 arasındadır. Ölçeğin hesaplanan toplam puanının beş ve üzerinde olması uyku kalitesinin klinik olarak kötü olduğunu gösterir. Ölçeğin Türkçe geçerlik-güvenirlik çalışması Agargun (16) tarafından yapılmıştır.

WHOQOL-BREF: DSÖ tarafından geliştirilmiştir. Ölçeğin orjinali 26 maddeden, Türkçe versiyonu ise 27 maddeden oluşur. Ölçek genel sağlık, bedensel sağlık, ruhsal sağlık, sosyal iyilik ve çevre alanlarını içermektedir. Sorulara verilen cevaplar 1-5 arasında puanlanır. O alandaki puanlar toplanarak alan ham puan elde edilir. Katılımcının ham skorundan o alana ait olabilecek en düşük skor çıkarılır ve o alanın skor aralığına bölünüp 100 ile çarpılarak yüzdelik sisteme çevrilir. Puan artışı yaşam kalitesinin artığını gösterir. Ölçeğin Türkçe geçerlik-güvenirlik çalışması Eser ve ark. (17) tarafından yapılmıştır.

BIS-11: Patton ve ark.’nın (18) geliştirdiği, 30 maddeden oluşan ve dürtüselliğin değerlendirilmesinde kullanılan öz bildirim ölçeğidir. Maddeler 1-4 arasında puanlanır. Plan yapmama, motor ve dikkatte dürtüsellik şeklinde kendi içinde üç alt ölçeği bulunur. Ölçeğin değerlendirilmesinde dört alt skor elde edilir. Plan yapmama, dikkat ve motor dürtüsellik, toplam puan. Yüksek ölçek skorları dürtüsellikte artışın göstergesidir. Ölçeğin Türkçe geçerlik-güvenirlik çalışması Güleç ve ark. (19) tarafından yapılmıştır.

SÖ: Buss ve Perry tarafından geliştirilen ölçek toplam 29 maddeden ve dört faktörlü bir yapıdan oluşur. Beşli Likert tarzı bir ölçüm aracıdır. Anket saldırganlığı dört tipte sınıflandırmıştır; fiziksel saldırganlık, sözel saldırganlık, öfke-kızgınlık ve düşmanlık. Saldırganlığın araçsal bileşenini fiziksel ve sözel saldırganlık, duygusal bileşeni öfke-kızgınlık ve bilişsel bileşenini düşmanlık temsil etmektedir. Puan artışı saldırganlık düzeyindeki artışı göstermektedir. Ölçeğin Türkçe geçerlik-güvenirlik çalışması Madran Demirtaş (20) tarafından yapılmıştır.

DEHB Olanlar İçin Çalışmaya Katılma Ölçütleri: DEHB tanısına sahip olmak, 18-65 yaş aralığında olmak, DEHB ve uyku ile ilişkili sorunlar dışında birincil uyku bozuklukları dahil ek psikopatoloji olmaması, testleri doldurmasını etkileyecek fiziksel/zihinsel engeli olmama, obezitenin olmaması, akut/kronik tıbbi hastalığın olmaması, çalışma için onam vermiş olmak, tedavi alan grubun en az altı aydır metilfenidat kullanıyor olması, diğer katılımcıların DEHB tanısı alması ancak öncesinde DEHB tedavisi almamış olmaları olarak belirlendi.

Kontrol Grubu İçin Çalışmaya Katılma Ölçütleri: Onsekiz-65 yaş arasında olmak, psikopatoloji varlığının olmaması, obezitenin olmaması, akut/kronik tıbbi hastalığa sahip olmama, eş zamanlı herhangi bir ilaç kullanımının olmaması, çalışma için onam vermiş olmak, testleri doldurmasını etkileyecek fiziksel/zihinsel engeli olmama olarak belirlendi. Çalışmaya alınan ve çalışmaya katılmak istemeyen hastaların tedavilerinde, çalışma için herhangi bir değişiklik yapılmadı.

İstatistiksel Analiz

Analizler IBM SPSS 20 istatistik analiz programı ile yapıldı. Veriler ortalama, standart sapma, medyan, minimum, maksimum, yüzde ve sayı olarak sunuldu. Sürekli değişkenlerin normal dağılımına Kolmogorov-Smirnov testi ile bakıldı. İki bağımsız grup arasındaki kıyaslamalarda independent Samples t-testi kullanıldı. Kategorik değişkenler arasındaki  kıyaslamalarda beklenen değer (>5) ise Pearson ki-kare testi, beklenen değer (3-5) arasında ise ki-kare Yates testi ve beklenen değer (<3) ise Fisher’s exact testi kullanılarak yapıldı. İki sürekli değişkenin kıyaslanmasında normal dağılım şartı sağlanıyorsa Pearson korelasyonu ile sağlanmıyorsa Spearman korelasyon testi kullanıldı. Çok değişkenli analizde, önceki analizlerde belirlenen olası risk faktörleri kullanılarak gruplar arasındaki tahmini risk faktörleri lineer regresyon analizi kullanılarak incelendi. İstatistiksel anlamlılık düzeyi p<0,05 olarak alındı.

Bulgular

Çalışmaya DEHB’si olan 50 yetişkin hasta (metilfenidat kullanan 20 hasta ile tedavi görmemiş 30 hasta) ile yaş, cinsiyet, eğitim düzeyi hastalarla benzer olan 50 sağlıklı kontrol alındı. Medeni durum, aylık gelir, alkol kullanımı ve PUKİ’ye göre bildirilen uyku bozukluğu ile hasta ve kontroller arasında anlamlı düzeyde farklılık tespit edildi (p<0,05). Hasta grupta 50 katılımcıdan 42’si uyku kalitesinde bozulma olduğunu bildirdi (%84). Katılımcıların sosyo-demografik özelliklerinin karşılaştırılması Tablo 1’de gösterilmiştir. Uyku kalitesi, dürtüsellik, saldırganlık düzeyleri ve yaşam kalitesi; hasta ve kontroller arasında anlamlı düzeyde farklılık gösterdi (p<0,05). DEHB’li yetişkinler sağlıklı kontrollere göre daha kötü uyku kalitesi, yüksek dürtüsellik ve saldırganlık düzeyleri ve bozulmuş yaşam kalitelerine sahipti. Katılımcıların uyku kalitesi, dürtüsellik, saldırganlık düzeyleri ve yaşam kalitesinin karşılaştırılması Tablo 2’de gösterilmiştir. Hasta grupta tedavi alan ve tedavi almamış hastaların karşılaştırılmasında subjektif uyku kalitesi, gündüz uykululuğu ve PUKİ toplam puanı tedavi almayan hastalarda anlamlı düzeyde yüksekti (p<0,05). Metilfenidat kullanan hastaların tedavi almayanlara göre gündüz uykululuğu daha az olduğu ve uyku kalitesinin daha iyi olduğu saptandı. Tedavi almayan hastaların BIS-11 toplam ve üç alt boyuttta dürtüsellik düzeyleri metilfenidat kullananlara göre anlamlı düzeyde yüksek bulundu (p<0,05). Tedavi almayan hastaların fiziksel saldırganlık, sözel saldırganlık ve saldırganlık toplam puanları metilfenidat kullanan hastalara kıyasla anlamlı düzeyde yüksekti (p<0,05). Hasta grupta metilfenidat tedavisi alan ve tedavi almamış hastaların uyku kalitesi, dürtüsellik ve saldırganlık düzeyleri ve yaşam kalitesinin karşılaştırılması Tablo 3’de gösterilmiştir. Hasta grupta PUKİ toplam puanı ile WHOQOL-BREF genel, bedensel ve ruhsal sağlık puanları arasında negatif korelasyon saptandı. Hastalarda daha kötü uyku kalitesi bozulmuş yaşam kalitesi ile ilişkiliydi (p<0,05). Hasta grupta PUKİ toplam puanı ile BIS-11 toplam ve BIS-11 üç alt grup puanları arasında pozitif korelasyon saptandı (p<0,05). Hastalarda uyku kalitesindeki bozulma yüksek dürtüsellik düzeyleri ile ilişkiliydi. DEHB’li yetişkinlerde uyku kalitesinin korelasyonları Tablo 4’te gösterilmiştir. WHOQOL-BREF genel puanı, SÖ toplam puanı ve BIS-11 toplam puanı değişkenlerini kullanarak PUKİ toplam puanı değişkenini yordamak amacıyla bir çok değişkenli doğrusal regresyon analizi yapılmıştır. Analiz sonucunda anlamlı bir regresyon modeli; F (3,46)=6,861, p=0,001 ve bağımlı değişkendeki varyansın %26’sının (R² adjusted=0,264) bağımsız değişkenler tarafından açıkladığı bulunmuştur. Buna göre, bağımsız değişkenlerden BIS-11 toplam puanı PUKİ toplam puanını olumlu ve anlamlı olarak yordamaktadır, β=0,43,t (46)=3,248, p=0,002, pr²=0,18. WHOQOL-BREF genel toplam puanı PUKİ toplam puanını olumsuz ve anlamlı olarak yordamaktadır, β=-0,30, t (46)=-2,263, p=0,028, pr²=0,10. SÖ toplam puan değişkeninin PUKİ toplam puanını yordamada istatistiksel anlamlılığa ulaşmadığı görülmüştür (p=0,404). PUKİ toplam puanı için risk faktörleri Şekil 1’de gösterilmiştir.

Tartışma

DEHB’de uyku sorunları, yaşam kalitesi, dürtüsellik ve saldırganlık düzeyleri önceki çalışmalarda sık sık yer bulmuştur. Ancak önceki çalışmaların çoğu çocuk ve ergenlerde yapılmış olup yetişkin DEHB’deki uyku kalitesinin bu kişilerin dürtüsellik ve saldırganlık düzeyleri ve yaşam kalitesi üzerine etkisini ve bu ilişkide önemli sayılabilecek çok sayıda değişkeni birlikte dikkate almamıştır. Bildiğimiz kadarıyla, bu çalışma yetişkin DEHB’de uyku kalitesinin; dürtüsellik ve saldırganlık düzeyleri ve yaşam kalitesi üzerine etkisini birlikte araştıran ilk ulusal çalışmadır. DEHB’nin yetişkinlerde uyku bozuklukları gibi hastaların fonksiyonel bozukluğuna katkıda bulunan psikiyatrik bozukluklarla ilişkili olduğu iyi bilinmektedir (2). Kanıtlar, DEHB’li yetişkinlerin hem kendi bildirdikleri hem de nesnel ölçülen uyku ile ilişkili sorunların benzer şekilde yüksek prevalansa sahip olduklarını göstermektedir (3). DEHB tanısı alan kişilerin yaklaşık %25-55 oranında uyku sorunları yaşadığı araştırmalarda bildirilmiştir (3,4). Birincil uyku bozukluğuna sahip hastaları çalışmaya dahil etmediğimiz halde hastaların bildirdiği uyku sorunlarının (%84) literatürde bildirilenden daha fazla olduğunu tespit ettik (3). Çoğu çalışma çocuk ve ergen popülasyonları üzerinde yapıldığından, yetişkin DEHB ve uykusuzluk karmaşık ve her zaman iyi anlaşılmayan bir ilişkiye sahiptir. DEHB ve uyku bozuklukları arasındaki ilişkide uyku bozukluklarının DEHB için bir neden mi, yoksa sonuç mu ya da komorbid bir durum mu olduğu açık değildir (21). Çalışmamızda DEHB’ye eşlik eden birincil uyku bozukluklarını dışlanmamıza rağmen bildirilen uyku sorunlarının yüksek oluşu; DEHB için uyku sorunlarının sadece komorbidite ile açıklanamayacağı ve DEHB kliniğinde anlamlı bir yeri olduğunu desteklemektedir. Ebeveyn raporları ve aktigrafi çalışmaları DEHB’nin sıklıkla yatma zamanına direnç gösterme, uykuya dalmakta güçlük, gece uyanmaları, daha kısa uyku süresi, sabah uyanma zorluğu ve gündüz uyku hali gibi davranışsal uyku sorunları nedeniyle uyku kalitesinde bozulma olduğuna dair ciddi kanıtlar sunmaktadır (4,22). Çalışmamızda DEHB’li yetişkinlerin sağlıklılardan çok daha fazla uyku sorunları bildirdiği; uyku kalitesinin daha kötü, gündüz uykululuğun daha fazla olduğu, etkin uyku uyumadıkları ve uyumak için uyku ilacı gereksinimlerinin sağlıklılardan daha fazla olduğunu tespit ettik. Bulgularımız yetişkin DEHB’deki uyku sorunlarının çocuk ve ergenlerdekine benzer olduğunu ve bu da uyku sorunlarının ergenlikte azalmaktan çok yaşam boyu devam ettiğini düşündürmektedir. DEHB’de metilfenidatın uyku üzerine etkisini araştıran çalışmalar tutarsız ve çelişkili bulgular sunmaktadır. DEHB’de uyarıcıların uyku sorunlarına yol açtığına ilişkin kanıtlar olduğu gibi paradoksal olarak semptomların hafifletilmesinin hastaları sakinleştirebileceği ve uykuyu teşvik edebileceği yönünde kanıtlar da bulunmaktadır (4,23). DEHB’de metilfenidatın uyku üzerinde belirgin olumlu etkilere (gece uyanmalarında azalma, uyku kalitesinde artma) sahip olduğu bildirildiği gibi uyku ile ilişkili sorunların (yatma zamanında gecikme, geç uyuma, kısa uyku süresi) uyarıcıların olumsuz bir etkisi olarak indüklenebileceğide bildirilmiştir (7,23). Bizde çalışmamızda metilfenidat kullanan hastalarda kullanmayanlara kıyasla uyku kalitesinin daha iyi olduğu, gündüz uykululuğun ve bildirilen uyku sorunlarının daha az olduğunu tespit ettik. Sonuçlarımız yetişkin DEHB’de metilfenidatın uyku üzerinde olumlu etki yaptığı yönünde literatüre katkı sağlamaktadır. Mevcut araştırmalar DEHB tanısının çocuk ve gençlerde olduğu gibi yetişkinlerde de yaşam kalitesini önemli ölçüde kötüleştirdiğini tutarlı bir biçimde göstermektedir (4,5). Hem DEHB hem de eşlik eden uyku bozukluklarının olmasının kişinin günlük yaşamında ciddi bozulmalara ve olumsuz fonksiyonel sonuçlara neden olabileceği bildirilmiştir (2,8). Çalışmamızda literatürle uyumlu olarak DEHB’li yetişkinlerin sağlıklılara kıyasla daha kötü yaşam kalitesine sahip olduklarını ve uyku sorunları ile yaşam kalitesindeki bozulmanın korelasyon gösterdiğini tespit ettik. DEHB’li yetişkinlerde yaşam kalitesindeki bozulmanın uyku kalitesindeki bozulma için yordayıcı olduğunu saptadık. Uyarıcıların DEHB’de yaşam kalitesini olumlu yönde etkilediğini gösteren çalışmaların aksine çalışmamızda metilfenidat kullanan hastalar ile kullanmayan hastalar arasında yaşam kalitesi açısından anlamlı fark saptamadık (7). Dürtüsellik; DEHB’nin tanısal semptomlarından ve kalıcı olma eğiliminde; dürtüsel eylem ve dürtüsel karar vermeyi içeren çok boyutlu bir yapıdır (1,9,24). Araştırmalarla uyumlu olarak dürtüselliğin yaşam boyu kalıcı olma eğilimini biz de gözlemledik. Çalışmamızda yetişkin DEHB’de sağlıklı kontrollere kıyasla tüm dürtüsellik alt grupları ile birlikte toplam dürtüsellik şiddetinin çok daha fazla olduğunu tespit ettik. Yetişkin DEHB’de metilfenidatın özellikle dürtüsel seçim mekanizmaları üzerinde olumlu iyileştirici etkileri olduğu bildirilmiştir (24). Metilfenidat ile tedavi grubunda dürtüsellik şiddetinin daha düşük düzeylerini biz de gözlemledik. DEHB’deki uyku kalitesindeki bozulma ile dürtüsellik şiddeti arasında korelasyon tespit ettik. DEHB’li yetişkinlerde daha kötü uyku kalitesi artmış dürtüsellik düzeyleri ile ilişkiliydi. Aynı zamanda DEHB’li yetişkinlerde dürtüsellik şiddetindeki artışın uyku kalitesindeki bozulma için yordayıcı olduğunu saptadık. Sonuçlarımız yetişkin DEHB’de uyku sorunlarının dürtüsel semptomların şiddeti ile ilişkili olduğu yönünde literatüre katkı sağlamaktadır (25). Dürtüsellik ve saldırganlık yapıları birbirleriyle yüksek oranda ilişkili yapılardır (9). Kişinin ister kendisine, isterse başkalarına, çevresindeki nesnelere veya mülke zarar verme amaçlı doğrudan yaptığı davranış saldırganlığı oluşturur (10). Saldırganlık kişinin motivasyonuna göre iki alt tipe ayrılabilir; dürtüsel saldırganlık, araçsal saldırganlık. Her iki alt tipte saldırgan bireylerde değişen derecelerde ortaya çıkabilir. Dürtüsel saldırganlık birçok psikopatoloji ile ilişkilendirilmiştir (10). Dürtüsel saldırganlığın DEHB’de sık görüldüğü bildirilmiştir (10,11). Saldırganlık DEHB’nin çekirdek bulgusu olmasada DEHB kliniğinde öne çıkan bir özelliktir (10). Çalışmamızda literatürle uyumlu olarak DEHB’li yetişkinlerde saldırganlık düzeylerinin  sağlıklı kontrollerden anlamlı düzeyde yüksek olduğunu bulduk. DEHB’de güncel tedavi kılavuzları metilfenidatın birinci basamak tedavide kullanılmasını önermektedirler. Meta-analizler metilfenidatın DEHB’de saldırganlık üzerinde orta-büyük etkilere (0,69-0,9 arasında etki büyüklüğü) sahip olduğunu göstermiştir (26). Metilfenidat ile tedavi grubunda fiziksel saldırganlık, sözel saldırganlık ve genel saldırganlık şiddetinin daha düşük düzeylerini biz de gözlemledik. Ancak DEHB’li yetişkinlerin uyku kalitesi ile saldırganlık düzeyleri arasında korelasyon saptamadık. Bu durum metilfenidatın iyileştirici etkileri göz önüne alındığında hastaların bir kısmının metilfenidat kullanıyor olmasından veya psikiyatrik eş tanı ve fiziksel bir hastalığın olmaması gibi yaptığımız katı dışlama ölçütlerinden kaynaklanıyor olabilir.

Sonuç

Bulgularımıza dayanarak DEHB’li yetişkinlerin daha kötü uyku kalitesi, artmış dürtüsellik ve saldırganlık düzeyleri ve bozulmuş yaşam kalitesine sahip olduğunu söyleyebiliriz. Ayrıca bu bozukluğa sahip yetişkinlerde dürtüsellik şiddetindeki artışın ve yaşam kalitesindeki bozulmanın uyku kalitesindeki bozulma için yordayıcı faktör olduğunu saptadık. Aynı zamanda metilfenidatın iyileştirici etkilerinin uyku kalitesi, dürtüsellik ve saldırganlık düzeylerini de kapsadığını söyleyebiliriz. Bu anlamda dikkat eksikliği, hiperaktivite ve dürtüsellik gibi uyku sorunlarının da nörogelişimsel olarak DEHB kliniğinde yer aldığı düşünülebilir. Bu çalışma yetişkin DEHB’deki davranışsal uyku sorunlarının bu kişilerin yaşam kalitesi, dürtüsellik ve saldırganlık düzeyleri üzerindeki etkisine vurgu yapmaktadır. DEHB çekirdek bulguları ve eşlik eden bozukluklar nedeniyle, aile üzerine oluşturduğu stres, akademik başarısızlık, işlevsellikte ciddi bozulmalar ve toplumsal maliyetler bakımından aile ve topluma büyük bir yük oluşturmaktadır. Halen sınırlı olan boylamsal çalışmaların yetişkin DEHB ve uyku bozuklukları arasındaki ilişkinin yanı sıra DEHB’ye eşlik eden uyku sorunlarının bu bozukluğun yaşam boyu geliştireceği olumsuzluklarla olan karmaşık etkileşimlerinin daha iyi anlaşılması, daha iyi tedavi alternatiflerinin geliştirilmesi ve bu kişilerin yaşam kalitesinin iyileştirilmesine ciddi düzeyde katkı sağlayacağını düşünmekteyiz. DEHB’li kişilerin ilk değerlendirilmesi sırasında uyku sorunları için düzenli bir tarama yapılması ve bu uyku sorunlarının etkin tedavisi, DEHB semptomlarını iyileştirmeyi amaçlayan bir müdahalenin etkinliğini oldukça artıracaktır. Görüşme temelli tanı değerlendirmelerinin kullanılmış olması, metilfenidat kullanan hastalardan bir alt grup oluşturulması, kontrol grubunun olması, tüm fiziksel hastalıklarla birincil uyku bozuklukları dahil psikiyatrik eştanıların dışlanmış olması ve bulgularımızın literatürü desteklemesi çalışmamızı değerli kılmaktadır. Çalışmamızın tasarımının kesitsel olmasından ötürü nedensellik ve zamansallığı belirlemek mümkün olmamıştır. Her ne kadar çalışmamızda görüşme temelli tanı değerlendirmeleri kullanmış olsak da bu çalışmada toplanan verilerin öz bildirim ölçeklerine dayanması, polisomnografi gibi nesnel uyku ölçümlerinin kullanılmaması çalışmamızın kısıtlı yönleridir. Gerçek toplum örneğini yansıtmayı amaçladığımız bu çalışmanın sonuçlarının toplumun tamamını temsil etmeyeceğinin belirtilmesi gerekmektedir. DEHB’yi ve zaman içerisinde yol açtığı bozulmaları inceleyen, DEHB ve eşlik eden uyku sorunlarının fonksiyonel sonuçlarını izleyen boylamsal çalışmalara ihtiyaç vardır.

Etik

Etik Kurul Onayı: Bu araştırma, Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi Klinik Araştırmalar Etik Kurulu tarafından 01.10.2020 tarih ve 08/45 sayılı kararı ile onaylanmıştır.

Hasta Onayı: Katılımcılarla ardışık iki görüşme yapıldı. İlk görüşmede katılımcılardan sözlü ve yazılı onam alındı.

Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu ve editörler kurulu dışında olan kişiler tarafından değerlendirilmiştir.

Yazarlık Katkıları

Cerrahi ve Medikal Uygulama: N.G., H.A.C., Konsept: N.G., H.A.C., Dizayn: N.G., H.A.C., Veri Toplama veya İşleme: N.G., H.A.C., Analiz veya Yorumlama: N.G., H.A.C.,  Litaratür Arama: N.G., H.A.C., Yazan: N.G., H.A.C.

Çıkar Çatışması: Yazarlar tarafından çıkar çatışması bildirilmemiştir.

Finansal Destek: Yazarlar tarafından finansal destek almadıkları bildirilmiştir.