Giriş
Hastalıkların tedavisinde ve sağlığın geliştirilmesinde sıklıkla kullanılan cerrahi uygulamalar, hastaların hem fiziksel hem de psikolojik iyilik durumlarını etkileyen kritik işlemlerdir (1). Cerrahi uygulamalar dünya genelinde milyonlarca insanın ölüm ve sakatlık riskini azaltması nedeniyle kritik sağlık hizmetleri arasında yer almakta ve bu hizmetlere olan ihtiyaç gün geçtikçe artmaktadır (2). Cerrahi uygulamalar; hastanede yatış, anestezi, hastanın ameliyata ilişkin korkuları, bireyin daha önce yaşadığı olumsuz deneyimleri, bedeninin zarar göreceği algısı, ameliyat sonrası yeti yitimi ve belirsizlik, kullanılan ilaçlar, ameliyat kararı ve sürecini bekleme, cerraha olan güvensizlik, cerrahın tutumu ve postoperatif dönemde ağrı yaşama gibi durumlar hastalarda anksiyeteye neden olabilmektedir (3-6). Cerrahi operasyonlar hayat kurtarıcı olsa da işlem sırasında ve sonrasında beklenen sonuçlardan birisinde hastanın ağrı hissetmesidir (2,7). Hastaların ağrı deneyimlerine ek olarak cerrahi prosedürün hastaya açıklanmasıyla başlayan ve süreç içinde artan anksiyete, bireyin günlük yaşam aktivitelerini gerçekleştirme, iyi olma, tedaviye uyum gibi süreçleri etkilemesinin yanında bireyin operasyon sonrası daha fazla ağrı yaşamasına neden olmaktadır (5). Preoperatif dönemde anksiyete yaşayan hastalarında yaklaşık %40-65’inin postoperatif dönemde orta derecede ağrı deneyimledikleri saptanmıştır (8). Ağrı ve anksiyetenin sempatik sinir sistemini aktive etmesiyle ortaya çıkan katekolamin salınımı, nabız artışı ve kan basıncının yükselmesine neden olur (6,7). Bu durum uykunun başlamasını ve uykunun sürdürülmesini engellemektedir (9). Fiziksel ve mental sağlığın sürdürülmesi, yaşamsal faaliyetlerimizin düzenlenmesi, hücre ve dokuların onarılması için günlük 7-8 saat uyku vazgeçilmez insan gereksinimlerindendir (9-11). Uyku ve dinlenmenin sağlanması ve sürdürülmesi, hastalık durumlarında daha fazla önem taşır ve bireyin iyileşme sürecini hızlandırır (12). Bireyin hastanede bulunma deneyimi ve hastalıkları bireyin uyku alışkanlığının değişmesine ve uyku kalitesinin olumsuz etkilenmesine neden olur. Yaşamımızın yaklaşık üçte birini kapsayan çok önemli biyolojik işlevi olan uykunun cerrahi prosedürün uygulanması, bireyin alışık olduğu ortamdan ve alışkanlıklardan uzaklaşması, anksiyete ve bireyi rahatsız eden durumların varlığı nedeniyle bozulması uyku sorununa neden olmaktadır (9,12,13). Cerrahi kliniklerinde birçok faktör bireyin uyku kalitesini olumsuz etkilese de anksiyete ve ağrı uyku kalitesini bozan en yaygın nedenlerdendir (9). Ayrıca cerrahi prosedür sonrası bilinmezlikler ve pozisyon değişikliğine bağlı kısıtlılığın olması gibi nedenlerde uyku kalitesini olumsuz etkilemektedir (14). Bireyin uyku kalitesinin bozulması ise beynin fonksiyonlarının etkilenmesine, oryantasyon bozukluğuna,dikkat eksikliğine,iştahsızlığa,gerginliğe, yara iyileşmesinin gecikmesine ağrının artmasına ve günlük yaşam aktivitelerinde birçok zorluğa neden olmaktadır (9,13).
Cerrahi süreçte daha fazla uykuya gereksinimi olan hastaların, uyku kalitelerinin ve uyku kalitelerini etkileyen ağrı ve anksiyete gibi durumların değerlendirilmesi önemlidir. Hastaların uyku gereksinimlerinin karşılanması için hastalarda sık görülen uyku sorunlarının tanımlanıp, tanımlanan sorunlara yönelik girişimlerde bulunulması bağımsız hemşirelik girişimleri arasında yer almaktadır. Bu bağlamda çalışma cerrahi kliniklerde yatan hastalarda ağrı ve anksiyetenin uyku kalitesine etkisini belirlemek amacıyla planlandı.
Gereç ve Yöntemler
Araştırmanın Tipi
Araştırma, tanımlayıcı ve ilişki arayıcı türde yapıldı.
Araştırmanın Evreni ve Örneklem Seçimi
Araştırmanın evrenini 2019 yılı Nisan-Haziran aylarında cerrahi kliniklerinde (genel cerrahi, üroloji, ortopedi, beyin cerrahisi, göz, kulak-burun-boğaz) yatan hastalar oluşturdu. Araştırmanın örneklem sayısını belirlemek için “evreni bilinmeyen örnekleme formülü” kullanılarak %95 güven ve duyarlılıkla 0,06 toplamda 213 hasta olarak belirlendi. Veri analiz sürecinde eksik bilgilerin yer aldığı formlar nedeniyle araştırma 204 hasta ile tamamlandı.
Araştırmaya katılma ölçütleri: On sekiz yaş ve üzeri, bilinci açık, iletişim kurabilen, işitme-konuşma problemi olmayan, en az iki gündür cerrahi klinikte yatan ve yer ve zaman oryantasyon sorunu yaşamayan hastalar araştırmaya dahil edildi.
Araştırmadan dışlanma ölçütleri: Alkol kullanma alışkanlığı ve olası uyku problemlerine karşılık herhangi bir psikiyatrik rahatsızlık nedeniyle daha önce tanı almış hastalar çalışmaya alınmadı.
Veri Toplama Araçları
Veri toplamada hasta tanıtım formu, sayısal ağrı ölçeği (SAÖ), durumluk anksiyete ölçeği (DAÖ) ve Richard-Campbell uyku ölçeği (RCUÖ) kullanıldı.
Hasta tanıtım formu: Hastanın yaşı, medeni durumu, eğitim durumu ve mesleği gibi tanıtıcı özellikleri ve daha önce hastaneye yatma durumu, geçmişte ameliyat olma öyküsü, tanısı, serviste yattığı odanın kapasitesi ve refakatçi durumu gibi soruları içeren 15 maddelik bir formdur.
SAÖ: Hastanın ağrı şiddetini sayılarla belirleme fırsatı sunan SAÖ’sünde ağrının olmaması “0” ile başlamakta ve dayanılmaz ağrı “10” seviyesine kadar gelmektedir.
DAÖ: Öner tarafından 1977 yılında Türkiye’de geçerlilik ve güvenirliliği yapılan ölçek 14 yaş üzerindeki bireylerin anksiyete düzeylerini ölçmek için kullanılmaktadır (15). Ölçek 20 maddeden oluşmaktadır. Ölçeğin her maddesi için “1=Hiç, 2=Biraz, 3=Çok, 4=Tamamıyla” seçenekleri mevcuttur. 1, 2, 5, 8, 10, 11, 15, 16, 19 ve 20. maddeler olumlu duyguları gösteren tersine çevrilmiş ifadelerdir. Ters ifadeler puanlanırken “1” ağırlık değerinde olanlar “4”’e, “4” ağırlık değerinde olanlar da “1”e çevrilmektedir. Ölçekte yer alan doğrudan ifadeler olumsuz duyguları göstermektedir ve “4” değerindeki yanıtlar anksiyetenin yüksek olduğunu belirtmektedir. Tersine çevrilmiş ifadelerde ise “4” değerindeki yanıtlar düşük, “1” değerindeki yanıtlar yüksek anksiyete gösterir. Ölçekten elde edilecek en yüksek puan “80”, en düşük puan ise “20”dir. Toplam ölçek puanının yüksek olması bireyin anksiyete düzeyinin yüksek olduğunu göstermektedir. Ölçekten elde edilen puanlar şu şekilde yorumlanmaktadır: “0-19” puan anksiyete yok, “20-39” puan hafif anksiyete, “40-59” puan orta düzeyde anksiyete, “60-79” puan ise ağır anksiyete. Ayrıca “60” ve üzerinde puanı olan bireylerin profesyonel destek ihtiyaçları olduğu vurgulanmaktadır (15).
RCUÖ: Bireylerin gece uyku derinliğini, uykuya dalma süresini, uyanma sıklığını, uyandığında uyanık kalma süresini, uykunun kalitesini ve ortamdaki gürültü seviyesini değerlendirmekte olan RCUÖ 1987 yılında Richards tarafından geliştirilmiştir. Ölçekte 6 madde yer almaktadır. Her bir madde görsel analog skala tekniği ile “0 ile 100” arasında yer alan çizelge üzerinde değerlendirilir. Ölçekten alınan “0-25” arası puan çok kötü uykuyu, “76-100” arası puan çok iyi uykuyu göstermektedir. Ölçeğin puanı arttıkça hastaların uyku kaliteleri de artmaktadır. Karaman Özlü ve Özer tarafından ülkemizde geçerlilik ve güvenirliği yapılan ölçeğin, Cronbach α değeri 0,91 olarak bulunmuştur (16).
Araştırmanın Etik Boyutu
Çalışmaya başlamadan önce Kafkas Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi Girişimsel Olmayan Araştırmalar Etik Kurulu'ndan etik kurul izni ve çalışmanın yapılacağı hastaneden yazılı izin alındı (tarih: 28.12.2019, no: 03). Ayrıca araştırmaya katılan hastalara açıklama yapıldıktan sonra araştırmaya katılım onamları alındı.
İstatistiksel Analiz
Verilerin çözümlenmesinde IBM SPSS (Statistical Package for Social Sciences) Statistics v25.0 (IBM Corp., Chicago, IL, USA) paket programı kullanılmıştır. Verilerin analizinde betimsel istatistikler (yüzde, frekans ve ortalama ± standart sapma), normallik analizinde Kolmogorov-Smirnov testi ve SAÖ, DAÖ ve RCUÖ’nün karşılaştırılmasında Spearman korelasyon testi kullanılmıştır. SAÖ ve DAÖ puanlarının RCUÖ’nin puanlarını yordama gücünü açıklamada Lineer Regresyon analizi Stepwise yapılmıştır. Sonuçlar, %95 güven aralığında ve p<0.05 anlamlılık düzeyinde değerlendirilmiştir.
Bulgular
Çalışmaya katılan hastaların tanıtıcı özellikleri incelendiğinde (Tablo 1) yaş ortalamasının 53,59±19,31; %50,5’inin kadın; %84,3’ünün evli; %64,2’sinin ilköğretim mezunu; %43,1’inin ev hanımı olduğu; %32,8’inin genel cerrahi kliniğinde yattığı; %32,4’ünün abdominal cerrahi girişimine yönelik tanı aldığı; %58,8’inin herhangi bir hastalığının olmadığı; %14,2’sinin kronik kalp hastası olduğu; %62,7’sinin daha önce hastaneye yatma deneyimi olduğu; %56,9’unun daha önce ameliyat olmadığı, %51,0’ının şu anki yatışta ameliyat olduğu; şu anki yatışta ameliyat olanların %25,5’inin post-op gün sayısının 0-5 gün arasında olduğu; %75,5’inin hastanede kalma süresinin 1-7 gün arasında olduğu; %79,4’ünde odanın kişi sayısının iki kişilik olduğu; %52,0’ının hastanede uyku sorunu yaşamadığı; uyku sorunu yaşayanların %54,1’inin ağrı nedeniyle uyku sorunu yaşadığı; %68,6’sının evde uyku sorunu yaşamadığı ve %95,1’inde refakatçi bulunduğu saptanmıştır.
Hastaların ölçeklerden aldığı puan ortalamaları incelendiğinde (Tablo 2) uyku kalitelerinin, ağrı düzeylerinin ve durumluk anksiyetelerinin orta düzeyde olduğu (RCUÖ, SAÖ, DAÖ; 49,61±25,34, 3,77±2,52, 42,15±9,99) belirlendi.
RCUÖ, SAÖ ve DAÖ puanları arasındaki ilişkileri incelemek amacıyla yapılan analiz neticesinde (Tablo 3) RCUÖ ile SAÖ (r=-0,150) ve DAÖ (r=-0,280) arasında negatif yönde düşük düzeyde anlamlı ilişki ve DAÖ ile SAÖ arasında pozitif yönde düşük düzeyde (r=0,248) anlamlı ilişki bulunmuştur.
SAÖ ve DAÖ puanlarının RCUÖ puanlarını yordama gücünü anlamak amacıyla (Tablo 4) yapılan analizde ilk önce SAÖ değişkeni ele alındığında hastaların RCUÖ ile anlamlı bir ilişki vermektedir (R=0,149, R2=0,022, p<0,05). SAÖ hastaların RCUÖ toplam varyansının %2’sini açıklamaktadır. Analizde SAÖ ile DAÖ değişkenleri ele alındığında hastaların RCUÖ ile anlamlı bir ilişki vermektedir (R=0,304, R2=0,092, p<0,05). SAÖ ile DAÖ değişkenleri birlikte hastaların RCUÖ puanlarının toplam varyansının %9,0’ını açıklamaktadır. Regresyon katsayılarının anlamlılığına ilişkin t-testi sonuçları incelendiğinde yalnızca DAÖ değişkeninin hastaların RCUÖ puanları üzerinde anlamlı düzeyde yordayıcı olduğu görülmektedir.
Tartışma
Bu çalışmada cerrahi kliniklerde yatan hastalarda ağrı ve anksiyetenin uyku kalitesine etkisi incelenmiştir. Hastaların uyku kalitelerinin, ağrı ve durumluk anksiyete seviyelerinin orta düzeyde olduğu belirlenmiştir. Çalışma bulguları, cerrahi kliniklerde yatan hastalarda ağrı ve anksiyete durumlarının uyku kalitesini olumsuz etkilediğini göstermektedir.
Bu çalışmada RCUÖ’nün toplam puan ortalaması ölçeğin orta noktasının hemen altındaydı (49,61±25,34). Bu değer hastaların uyku kalitelerinin orta düzeyde olduğunu düşündürmektedir. Literatürde RCUÖ’nün toplam puan ortalaması ile ilgili farklı değerler bulunmuştur. Mannion ve ark. (17) acil serviste müşahade altında bulunan hastalarda düşük düzeyde uyku kalitesi saptamıştır (RCUÖ ortalama 22). Louis ve ark. (18) yoğun bakım servisinde yatan hastaların (RCUÖ ortalama 52), Jensen ve ark. (19) ortopedi servisinde yatan hastaların (RCUÖ ortalama 54) orta düzeyde uyku kalitesine sahip olduğunu bulmuştur. Şahin Altun ve ark. (20) cerrahi kliniklerde yatan hastalarda (RCUÖ 46,90) ortaya yakın düzeyde uyku kalitesine sahip olduklarını tespit etmiştir. Literatürde uyku kalitesinin genellikle hastanede kalış süresinin başlangıcında daha düşük olduğundan sonra ve hastaların yeni çevreye uyum sağlamak için zamana ihtiyaçları olduğu bildirilmiştir (21). Son yıllarda cerrahi kliniklerde hastaların hastanede yatış süreleri kısaltan protokoller nedeniyle hastaların yeni çevreye uyum sağlamadan taburcu edilmesi cerrahi kliniklerde uyku kalitesi puanlarının daha düşük olması nedeni olarak düşünülmektedir. Ayrıca yapılan çalışmalarda cerrahi operasyonlardan sonra hastaların hissettikleri anksiyete ve ağrının uyku kalitesini olumsuz etkilediği belirlenmiştir (22-25). Yapılan çalışmalara benzer şekilde bu çalışmada hastaların %54,1’i ağrı nedeniyle uyku kalitelerinin bozulduğunu ifade etmişlerdir. Ayrıca literatürde uyku kalitesindeki bozuklukların cerrahi girişim sonrası dönemde hastalarda ağrı duyusunda ve anksiyetede artmaya neden olabileceği belirtilmektedir (26).
Bu çalışmada durumluk anksiyete puan ortalaması (DAÖ) orta düzeyde bulundu. Bu sonuç hastalarda anksiyete varlığını düşündürmektedir. Literatürde DAÖ puan ortalaması ile ilgili farklı ortalama değerleri bulunmuştur. Bu çalışmaya benzer olarak; Karahan ve ark. (27), Aras ve Aydın (28), Arlı (29), Peker (30), Lee ve ark. (31) cerrahi kliniklerde yatan hastalarda DAÖ puan ortalamalarını orta düzeyde saptamışlardır. Ayrıca cerrahi kliniklerindeki hastalarda Tulloc ve Rubin (32) hafif düzeyde, Mulugeta ve ark. (33) ise yüksek düzeyde DAÖ puan ortalaması saptamışlardır. Literatürde durumluk anksiyete, bireyin içinde bulunduğu stresli ya da baskı altında hissettiği durumdan dolayı ortaya çıkan kişiden kişiye değişebilen sübjektif bir korku olarak ifade edilmektedir (34). Bu bağlamda cerrahi kliniklerde yatan hastalarda anksiyete düzeylerinin farklı olacağı düşünülebilir.
Bu çalışmada hastaların ağrı puan ortalamaları ölçeğin kesme noktasının altında bulundu (3,77) (Tablo 2). Literatürde SAÖ ile ilgili farklı ortalama değerleri bulunmuştur. Lee ve ark. (31) cerrahi kliniklerde yatan hastalarda ağrı düzeyini girişim (7,14) ve kontrol grubunda (7,60), Bojorquez ve ark. (35) (6,07) olarak saptamıştır. Bu çalışmada ağrı puan ortalamasının düşük olması hastaların %49,0’ının veri toplama sürecinde cerrahi girişim geçirmemiş olması ile açıklanabilir.
Yapılan korelasyon analizi neticesinde RCUÖ ile SAÖ (r=-0,150) ve DAÖ (r=-0,280) arasında negatif yönde düşük düzeyde, DAÖ ile SAÖ arasında pozitif yönde düşük düzeyde (r=0,248) anlamlı ilişki bulundu (Tablo 3). Korelasyon değerleri negatif yönlü olduğundan, hastaların ağrıları ve durumluk anksiyeteleri arttıkça uyku kalitelerinin bozulduğu söylenebilir. Yapılan çalışmalarda cerrahi operasyonlardan sonra hastaların hisettikleri ağrı ve anksiyetenin uyku kalitesini olumsuz etkilediği belirlenmiştir (12,19,23-25). Bu çalışmanın bulguları literatür ile benzerlik göstermektedir. DAÖ ile SAÖ puan ortalamaları arasında pozitif yönde düşük düzeydeki ilişki ise hastaların durumluk anksiyeteleri arttıkça ağrı seviyesinde artma olduğunu düşündürmektedir. Literatürde cerrahi süreçte anksiyete düzeyi yüksek olan hastaların ameliyat sonrası ağrı şiddetinin daha yüksek olduğu belirtilmektedir (36). Bu çalışmanın bulguları literatür bilgisini desteklemektedir. Yapılan lineer regresyon analizi ile SAÖ ve DAÖ değişkenleri birlikte ele alındığında hastaların RCUÖ ile anlamlı bir ilişki vermektedir (R=0,304, R2=0,092, p<0,05) (Tablo 4). Regresyon katsayılarının anlamlılığına ilişkin t-testi sonuçları incelendiğinde yalnızca DAÖ değişkeninin hastaların RCUÖ puanları üzerinde anlamlı düzeyde yordayıcı olduğu görülmektedir. Bu durumun anksiyete yaşayan bireylerin herhangi bir destek talebinde bulunmamaları fakat ağrı hissi olan hastaların ağrılarını dile getirmeleri nedeniyle uygulanan farmakolojik yöntemler ile ağrılarının giderilmesinden ötürü olduğu düşünülebilir.
Sonuç
Bu çalışmanın sonucunda; cerrahi kliniklerde yatan hastalarda ağrı ve anksiyete durumlarının uyku kalitesini olumsuz etkilediği belirlenmiştir. Kaliteli uykuya sahip olabilmek hem sağlık hem de hastalık durumunda elzemdir. Özellikle cerrahi operasyon sonrası hastaların uyku kalitelerinin doğru bir şekilde değerlendirilmesi, uyku kalitelerini etkileyen olumsuz faktörlerin azaltılmaya çalışılması, yatan hastaların yaşam kalitelerinin artırılması için önemlidir. Hastalarla en çok zaman geçiren hemşirelerin uyku kalitesini etkin değerlendirebileceği skalaları kullanmaları, hastanın uykusunu olumsuz etkileyebilecek faktörleri erken tanılayarak azaltmaya çalışması ve bireyin yaşam kalitesinin yükseltilerek hasta memnuniyetinin artırılması için kanıt temelli çalışmalara ve bakım standartlarının geliştirilmesine ihtiyaç vardır. Bununla birlikte, hastalarda ağrı ve anksiyetenin uyku kalitesine etkisini incelemek için hastanedeki diğer kliniklerde de benzer çalışmaların planlanması önerilmektedir.
Bilgilendirme
Bu makalenin özeti 24-26 Ekim 2019 tarihinde Erzurum’da düzenlenen Palandöken 2. Uluslararası Hemşirelik Eğitimi Kongresi’nde sözel bildiri olarak sunulmuş ve çalışmanın özeti kongre kitabında yayınlanmıştır.
Etik
Etik Kurul Onayı: Araştırmanın yapılabilmesi için Kafkas Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi Girişimsel Olmayan Araştırmalar Etik Kurulu’ndan 28.12.2018 tarih ve 81829502.903/22 sayılı etik kurul izni alınmıştır.
Hasta Onayı: Araştırmaya katılmaya gönüllü olan tüm hastalara araştırmanın amacı hakkında bilgi verildi ve gönüllülerden bilgilendirilmiş onam formu ile yazılı onam alınmıştır.
Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu dışında olan kişiler tarafından değerlendirilmiştir.
Yazarlık Katkıları
Konsept: S.E.O., Dizayn: S.E.O., N.K., M.D., Veri Toplama veya İşleme: S.E.O., N.K., M.D., Analiz veya Yorumlama: S.E.O., N.K., Literatür Tarama: S.E.O., N.K., M.D., Yazan: S.E.O., N.K., M.D.
Çıkar Çatışması: Yazarlar tarafından çıkar çatışması bildirilmemiştir.
Finansal Destek: Yazarlar tarafından finansal destek almadıkları bildirilmiştir.