Uyku Laboratuvar Standartları
Uyku bozukluklarının tanı ve tedavisinin yapıldığı merkezlere, “Uyku (Bozuklukları) Merkezleri” denir.
Bu merkezler, tüm uyku hastalıklarının tanı ve tedavisinin yapıldığı yerlerdir. Uyku hastalıkları konusunda eğitimli doktor ya da doktorlar tarafından yönetilir. Merkez, uyku hastalıkları merkezi olarak, ayrı bir ünite olarak tanımlanmalıdır. Merkez personeli, uyku hastalıkları etiği konusunda tanımlanan kurallara uymalıdır.
Burada çalışan personeller ve görevleri aşağıda alt başlıklar olarak verilecektir.
Tıbbi Direktör
Bu merkezlerin başında sorumlu olarak bir doktor bulunmaktadır. Bu bireye Tıbbi Direktör denir, tıp doktoru olmak zorundadır. Uyku bozuklukları alanında eğitim almış olması ve tüm uyku tıbbına hakim olması gerekir. Ülkemizde henüz uzmanlık dalı olmayan uyku tıbbında eğitimi dernekler teorik ve pratik eğitim olarak vermekte. Hekim bu eğitim kurslarını tamamladıktan ve yeterlilik sınavına girip geçer not aldıktan sonra Sertifikalı Uyku Tıbbı Hekimi olmaktadır. Bu hekim Türk Uyku Tıbbı Derneği’nin (TUTD) teorik eğitim kursuna katılıp, detayları tanımlanmış altı aylık pratik kursu tamamladıktan sonra yeterlilik sınavına girmeye hak kazanmaktadır. Pratik eğitimi alacağı merkezler ise dernek tarafından eğitim verme yeterliliği tanımlanmış merkezlerdir. Tıbbi direktör; uyku bozuklukları ile ilgili sertifika ve kurs programlarına katılmış ve yeterlilik sınavını geçmiş olmalıdır.
Uyku Teknisyeni
Uyku merkezinde, tıbbi direktöre karşı sorumlu olarak hastaların merkeze kabulu, ön testlerin yapılması, hastanın gece ve gündüz polisomnografi (PSG) kaydına hazırlanması, gece kayıt sırasında hastanın mönitörden takibi, kayıt sırasında hastanın oluşan ihtiyaçlarına yardım ve oluşan sorunlarını çözme, acil sorunları giderme ve düzgün PSG kaydının alınmasını sağlayan sağlıkçı kökenli teknik elemana uyku teknisyeni denir.
Uyku teknisyene hastanın gece uyku merkezine kabulünü yaptıktan sonra hazırlıkları yaparak hastanın polisomnografik kayıt için hazırlığını yapar. Hastaya PSG odasına alır, PSG’ye bağlar, PSG biyokalibrasyonu yapar, sonra hastanın uyumasını söyleyerek ışığı kapatıp kayda başlar.
Teknisyenin PSG kalibrasyonu ve cihazı kullanmasını bilmesi gerekir. Kayıt sırasında ortaya çıkan acil durumlarda, sorunu giderecek düzenlemeleri yapabilmeli ve kaydedebilmelidir. Kaydın elle (manuel) değerlendirmesini (skorlamasını) yapabilmelidir.
Uyku teknisyeninin sağlık kökenli bir okuldan eğitim alması ön koşul olmalıdır. Teknisyen eğitimi içinde TUTD’nin teorik ve pratik kursları vardır. Teorik ve pratik kurslarda hangi eğitimleri alacakları TUTD yönetimi ve Türk Uyku Tıbbı Yeterlilik Kurulu’nca tanımlanmıştır. Pratik eğitim bu konuda yeterliliği olan merkezlerde verilecektir. Bu teorik ve pratik eğitimi tamamladığını belgeleyen uyku teknisyen adayları, derneğin yaptığı “Uyku Tıbbı Teknisyenliği Yeterlilik Sınavı”nda geçer not aldıktan sonra belgelerini alıp uyku merkezlerinde çalışabilirler.
Odalar
Uyku merkezinde odalar bağımsız birim içinde, merkezdeki sayıya göre “Kontrol odası” nın çevresinde sıralanmalılar. Kontrol odasına uzaklıkları eşit olması idealdir.
Uyku hastalıkları merkezinde en az iki oda bulunmalıdır. Odalar 10-12 metrekare boyutlarında olmalıdır. Pencere olabilir, olmayabilir. Odanın havalandırılması ve ısı ayarı iklimleme cihazları ile yapılmalıdır. Oda içinde tuvalet ve banyo tercih nedenidir.
PSG yatağı tanımlanan şu kriterleri mutlaka karşılamalı: Her yatak odasında sadece bir PSG yatağı olmalı, PSG yatağı olarak onaylanmış yataklar, polisomnografik kayıt sırasında kaydedilmek istenen tüm biyosinyallerin alınmasına olanak sağlamalı. Yatak odaları uyku alanında profesyonel tanı ve tedavinin yapılacağı, gece ve gündüz yapılmak istenen tüm çalışmalar ve gündüz uykululuk değerlendirilmesinin yapılmasını olanaklı kılacak teknik donanıma sahip olmalıdır.
Odalar, özellikle ses ve ışığa karşı olmak üzere, bina içi ve dışı uyaranlar açısından yalıtılmış olmalıdır. Isı ayarı ve havalandırma için iklimleme cihazına sahip olmalıdır. Maintenance of Wakefulness Test (MWT) ve Çoklu Uyku Latensi Test’leri (ÇULT) için uygun karartma olanağı sağlamalıdır.
Odalarda ya da laboratuvarda lavabo, banyo, tuvalet bulunmalı. Temel donanım hastanın evini aratmayacak konforda olmalıdır. Kontrol odası ile bağlantılı iki yollu ses, düşük ışık ya da infrared kamera ile çalışan video cihazı olmalı. Engelliler de tetkik edilebilmelidir.
Kontrol (Kumanda) Odası
PSG odalarıyla aynı katta ve uyku merkezinin orta yerinde olup, tüm odalara eşit mesafede olmalıdır. Kontrol merkezinde mönitörler, PSG’nin kontrol üniteleri, aydınlatma kontrol düğmeleri vardır. Odalarla devamlı ses bağlantısı olmalıdır. Donanımı, teknisyene aynı anda tüm odaları monitörize edebilme olanağını sağlamalıdır. Kontrol odası yeterince geniş olmalı, teknisyen için uygun izleme olanak sağlamalıdır ve uygun konforu içermelidir. Bu alanda PSG ekipmanları, diğer gerekli malzemenin saklanacağı uygun alanlar bulunmalıdır.
Laboratuvar El Kitabı
Merkezde yapılan işleri ve uygulamaları tanımlayan yazılı el kitabının bulunması gerekir. Bu el kitabı günlük yapılacak işleri gün be gün tanımlamalıdır. Teknisyenin, hasta başvurduğunda yararlanacağı tüm bilgileri (acil durum, kayıt, başvurulacak kişiler vb.) kapsamalıdır. Yapılan testlerin (PSG, sürekli pozitif havayolu basıncı titrasyonu, MWT, ÇULT-MSLT, Epilepsi takibi vb.) detaylarını göstermelidir. Hasta kabulü sırasında yapılması gerekenleri içermelidir. Merkez aynı zamanda Ulusal Uyku Derneği Kılavuzu’nu da izlemekle sorumludur.
Ekipman
Her oda, en az 16 kanal içeren bir polisomnografa bağlı olmalıdır. Bunlar 6 elektroensefalografi (EEG) (e.g. F4-M1,C4-M1,O2-M1 or F3-M2, C3-M2, O2-M2), 2 elektrookülografi (EOG), 3 mentalis/submentalis elektromiyografi (EMG), oksimetre, horlama sinyali, vücut pozisyon sensörü, nazal basınç/akım sinyali (Termistor ve Nazal Kanül), solunum çabası (Toraks-Abdomen Bantları), 2 EMG (Tibialis anteriyor), elektrokardiyografidir (EKG) (Tek derivasyon). Ayrıca video görüntüleme ve eş zamanlı kayıt almalıdır.
PSG cihazı, AC kanallara ek olarak DC kanallarla da kayıt yapacak donanıma sahip olmalıdır. PSG cihazında alınan kayıtların (tüm gece) 30 yada 60 saniyelik epoklar şeklinde gösterebilir olması gerekir.
Kayıt İşlemleri
Uyku merkezi kayıt işlemleri, medikal direktörün sorumluluğu altında uyku teknisyenleri tarafından yapılır. Uyku laboratuvarı için, sağlık alanında eğitimi de olan, en az iki uyku teknisyeni bulundurmalı. Bir teknisyen en çok iki hastadan sorumlu olmalıdır. Uyku laboratuvarlarında, çalışmalar gece ve gündüz kesintisiz yürütülecek şekilde planlanmalıdır. Gece ve gündüz teknisyenleri arasında vardiyalar devamlılık içinde yürütülecek şekilde olmalıdır.
Tanısal Testler
Uyku merkezinde rutin olarak uygulanan ek tanısal testler aşağıdaki gibi sıralanır. Fizik muayene, klinik araştırmalar (laboratuvar analizleri, radiyoloji, solunum fonksiyon testleri vb.), ÇULT (MSLT), MWT, uyku günlüğü. Uyku anketleri [e.g. Pittsburgh Uyku Kalite İndeksi (PUKİ), Epworth Uykuluk Skalası (ESS), Stanford Uykuluk Skalası (SSS), Karolinska Uykuluk Skalası (KSS) etc.] Psikolojik ve Kişilik Testleri Anketleri (e.g. MMPI, etc.) nöröfizyolojik değerlendirme (vigilans, psikometrik ve kognitif testler).
Polisomnografi Raporlama Özellikleri
PSG değerlendirme ve rapor oluşturma sürecinde toplanan verileri değerlendirebilmek, sonuçları yorumlayabilmek için ortak dil kullanılmalı. Uluslararası rapor ve teknik kabulleri kullanmak gerekir. Burada Avrupa Uyku Araştırmaları Derneği (ESRS) ve Amerikan Uyku Tıbbı Akademisi’nin (AASM) çeşitli zamanlarda çıkardığı rehber ve kılavuzlardan yararlanmak ve TUTD’nin önerileri doğrultusunda hareket etmek gerekir.
Uyku tıbbıyla birçok tıp dalı ilgilenmektedir. Bu özellik terminolojide karışıklığa neden olmaktadır. Bu karışıklığı önlemek için uyku hekimleri aynı terminolojiyi kullanmalıdır. PSG raporunun hazırlanmasındaki ortak yaklaşım 2007/2013 (versiyon 2.0), 2015 (versiyon 2.2) ve 2016 yılında versiyon 2.3 ile AASM “Uyku ve İlişkili Olayların Skorlama Kitabı”nda belirtilmiştir.
Uyku Testi (PSG) yapılan hastaya, iki türlü sonuç raporu verilir.
Her raporda olmazsa olmaz olan bazı bölümler vardır. Bunların başında hastanın demografik bilgileri gelir. Kayıt sürecinde bu bilgiler doğru girilmelidir (adı-soyadı; örneğin; TC kimlik no/klinik dosya no, vb.). Bu bilgiler raporun her sayfasında tekrarlanmalıdır. Hastanın yaşı, boy-kilo ve beden kitle indeksi, kullandığı ilaçlar, testin yapılma endikasyonu, kayıt tarihi belirtilmelidir.
PSG raporunda, bilgi şu başlıklar altında sırasıyla açıklanmalıdır; uyku skorlama bilgileri, arousal olayları, kardiyak olaylar, hareketle ilişkili olaylar, solunum olayları, özet açıklamalardır.
Uyku kayıdında (PSG) kullanılan elektrodların kaç kanal olduğu ve nasıl uygulandığı belirtilmelidir; EEG derivasyonları (6 kanal), EOG (2 kanal), çene EMG (3 kanal), bacak EMG, hava akımı (nazal kanül/termistör), efor (karın/göğüs), oksijen satürasyonu (parmak ucu), vücut pozisyonu, EKG’dir (tek derivasyon).
Uyku skorlama bilgileri; Işık kapanma saati (saat: dakika), ışık açılma saati (saat: dakika), toplam uyku süresi (dakika olarak), toplam kayıt zamanı (ışık kapanmasından açılmasına dek geçen süre, dakika olarak), uyku gitme süresi (latansı) (ışıklar kapandıktan sonra herhangi bir uyku evresinin ilk kez görüldüğü zamana kadar geçen süre, dakika olarak).
Uyku hızlı göz hareketi (REM) latansı: İlk REM evresine kadar geçen sure (dakika), uykuya geçtikten sonra uyanık geçen süre (dakika) (WASO), uyku etkinliği (toplam uyku süresi/toplam kayıt zamanı), her uyku evresinin süresi (dakika olarak), her uyku evresinin/total uyku süresine oranı (% olarak) saptanır. Arousal olayları, arousal Sayısı ve Arousal İndeksi (Arousal sayısı x 60/toplam uyku süresi) olarak belirtilir.
Kardiyak olaylar; uyku süresince ortalama kalp atım hızı, uyku süresince en yüksek kalp atım hızı, kayıt süresince en yüksek kalp atım hızı, bradikardi: gözlenen en düşük kalp atım hızı, asistoli (gözlenen en uzun kalp duraklama süresi), en yüksek kalp atım hızı (sinüs taşikardisinde), en yüksek kalp atım hızı (kısa kompleks taşikardi), en yüksek kalp atım hızı (geniş kompleks taşikardi), atrial fibrilasyon, eğer varsa, aritmi listesi eklenir.
Uykuda hareketle ilgili olaylar; uykuda periyodik eksremite hareketlerinin sayısı (PLMS), arousalların eşlik ettiği PLMS (PLMS-Arousal), PLMS İndeksi (PLMSI) (PLMS/Total Uyku Süresi), PLMS Arousal İndeksi (PLMS Arousal/Total Uyku Süresi) belirtilir.
Solunum olayları (önerilen); obstrüktif, santral ve miks apnelerin sayısı, hipopnelerin sayısı, apne+hipopnelerin sayısı, apne indeksi, hipopne indeksi, oksijen satürasyonu ortalama değeri, uyku süresince minimum oksijen satürasyonu, Cheyne Stokes solunumun varlığı (evet/hayır) (santral apne-hipopne var ise belirtilmelidir), apne-hipopne indeksi rapora eklenir.
Solunumsal olaylardan (opsiyonel olanlar); solunumsal eforla ilişkili arousal (RERA), solunumsal eforla ilişkili arousal indeksi (RERA-I), oksijen desatürasyon sayısı (%3 veya %4’e göre), oksijen desatürasyon indeksi (%3 veya %4’e göre), hipoventilasyonun saptanması (çocuklarda tanı PSG de), horlama varlığı, oksijen desatürasyon için belirli eşiğin altında geçen süre (örneğin; %90’ın altında geçen süre) belirtilebilir, dışarıdan oksijen desteği verildiyse belirtilmelidir. Hipopne tanımında hangi kriter kullanıldığı belirtilmelidir
Raporda özet açıklamalar olarak; uyku tanısı ile ilişkili bulgular, EEG anormallikleri, EKG anormallikleri, davranışsal gözlemler belirtilmelidir.
PSG Epikriz Raporunda; hasta ile ilgili yapılan tüm tetkikleri ve bulguları özet olarak içermelidir. Sonuçlarla ilgili yorum yapılmalıdır. Tedavi seçenekleri belirtilmelidir.