Öncelikle Obstrüktif Uyku Apne sendromu (OUAS) olan hastalar fizik muayene ve anamnez ile anatomik patoloji, risk faktörleri ve ek hastalık açısından değerlendirilmelidir. Polisomnografi ile de hastalık dereceleri belirlenmelidir. Daha sonra hastalık derecesi, ek hastalık, risk faktörleri ve anatomik patoloji olup olmamasına göre tedavi seçilmelidir. OUAS’nin temel tedavisi pozitif havayolu basınç (PAP) tedavisidir. PAP tedavisi özellikle orta ve ağır derecede OUAS olan hastaların tümünde tedavi seçeneğidir. Diğer tedavi seçenekleri; genel önlemler, ağız içi araç tedavisi, medikal ve cerrahi tedavidir.
Obstrüktif Uyku Apnesinin Pozitif Havayolu Basınç Tedavisi
PAP orta ve ağır derecede obstrüktif uyku apnesinde (OUA) başarısı kanıtlanmış en önemli tedavi seçeneği olmakla birlikte semptomatik, PAP tedavisini isteyen ayrıca tedaviye uyumlu hafif derecede OUA’sı olan hastalarda da etkili bir tedavi yöntemidir (1-5). OUAS tedavi edilmez ise gündüz aşırı uyku hali, yaşam kalitesinde azalma, nörolojik ve davranışsal problemlerin ortaya çıkması ve kardiyovasküler hastalık riskinde (hipertansiyon vb.) artış gibi sonuçlara neden olabilir. Daha önceleri OUA tedavisinde trakeotomi etkili tek tedavi iken, Sullivan ve ark. (6), 1981 yılında OUAS tedavisinde ilk kez PAP tedavisini kullandılar. PAP apne-hipopne indeksini ≤5/saat değerine indirmekte ve bu sonuçları önlemekte çoğunlukla başarılıdır. Ancak, bazı hastalar PAP tedavisini kabul etmemekte veya uyum sağlayamamaktadır. Yetersiz tedavi uyumu ve gece kullanım süresi PAP tedavisinin en önemli problemidir (7). Bu bölümde OUA tedavisinde kullanılan temel PAP modları, endikasyonları ve uyumu artırmanın yolları tartışılacaktır. Diğer uykuda solunum bozuklukları tedavisinde kullanılan daha gelişmiş PAP modlarına [sponton zaman ayarlı bi-level PAP (BPAP ST), volüm garantili basınç desteği ve adaptif servoventilasyon] değinilmeyecektir.
Pozitif Havayolu Basınç Modları
OUA tedavisinde kullanılan PAP cihazlarının belli başlı temel modları, çalışma prensipleri ve endikasyonları Tablo 1’de özetlenmiş ve basınç zaman eğrileri ve Şekil 1’de gösterilmiştir.
Sürekli PAP (CPAP) OUA tedavisinde en çok kullanılan PAP cihazıdır. Cihaz tarafından hem inspirasyon hem ekspirasyonda ayarlanan sabit basınç üretilmektedir. CPAP tedavisi temel olarak üst hava yolunu açarak (6), akciğer volümlerini (fonksiyonel rezidüel kapasiteyi) artırmak yoluyla üst hava yolları kaslarının refleks dilatasyonunu ve trakeal gerilmeyi sağlarak ve üst solunum yollarındaki ödemi gidererek etkili olmaktadır (8,9).
Bazen OUA’lı hastalar sabit basınca karşı solumakta güçlük çekebilir bu gibi olgularda farklı inspirasyon ve ekspirasyon ayarlarına sahip PAP cihazları denenebilir. Bi-level PAP (BPAP) soluk alma sırasında yüksek inspiratuvar basınç (IPAP) ve soluk verme esnasında daha düşük ekspiratuvar basınç (EPAP) basınç ayarlarını yapılmasına olanak sağlar. Spontan modda hastanın IPAP ve EPAP geçişini kendi eforu belirler ve dolayısıyla solunum sayısını kendisi oluşturur.
Genel olarak BPAP, CPAP ile sürekli yüksek nazal hava akımını tolere edemeyen, hava kaçağı olan veya pozitif basınca karşı nefes verme güçlüğü yaşayan OUA hastalarında ve/veya ayrıca OUA ile birlikte komorbid hastalığı olan hastalarda [morbid obezite, hiperkapni ile birlikte restriktif akciğer hastalığı, Kronik Obstrüktif Akciğer hastalığı (KOAH) ve nokturnal hipoventilasyonu gibi gece eşlik eden solunum problemi olan] kullanılmaktadır (10-16).
Ancak bu gibi durumlar dışında seçilmemiş hasta gruplarında BPAP tedavisine uyumun CPAP uyumuna üstünlüğü gösterilememiştir. Altı çalışma ve 285 katılımcıdan oluşan Cochrane verilerinin analizi de kullanım açısından BPAP ile CPAP arasında istatistiksel bir fark saptanmamıştır (17). Birçok hastanın hava yolu açıklığını başarı ile sağlayan sabit yüksek CPAP basıncını gayet iyi tolere ettiğini de belirtmek gerekir (örneğin; CPAP 18 cm H20 basınç BPAP 16/20 cm H20 basınca göre daha etkili olabilir ve hasta gayet iyi tolere edebilir). BPAP; OUA ve beraberinde hipoventilasyon olan hastalarda ventilasyonu artıran basınç desteği vermektedir (PS=IPAP-EPAP). Obesite Hipoventilasyon sendromu (OHS) ve Overlap sendromu (OUA+KOAH) hipoventilasyon ile birlikte OUA olan gruba örnektirler ancak bazen bu grupta bazı hastalarda yalnız CPAP ile yeterli tedavi sağlanabileceğini akılda tutmalıyız (18,19). Bu gruplar dışında ciddi hipoventilasyon söz konusu ise BPAP kullanılması uygundur. Hatta spontan zaman ayarlı BPAP ST gerekebilir. Ağır hipoksisi olan OHS ve Overlap sendromunda PAP tedavisine O2 eklenebilir.
Otomatik PAP (APAP) cihazları devamlı yolu açıklığını sağlayacak PAP’yi otomatik olarak kendisi ayarlayan cihazlar olarak tasarlanmıştır. Böyle bir sistemin en az iki prosesi vardır: Biri hava yolu rezistansı veya kısıtlaması ortaya çıkınca bunu saptamak ve ikincisi hava yolu stabilitesini sağlamak için basıncını değiştirmektir. Başarılı bir otomatik titrasyon bu iki prosesin ne kadar iyi çalıştığına bağlıdır. İdeali uyku ile ilişkili solunum olaylarının obstrüksiyon oluşmadan önce saptanması gerekmektedir. Yoksa hava yolu adezyonu gibi olaya katılarak ek faktörler olayı komplike hale getirebilir. Ayrıca hızlı ve fazla basınç değişiklikleri uyandırabilir veya arousala neden olabilir. APAP cihazları hava akımı (apne ve hipopne), hava yolu vibrasyon (horlama), hava akımı sınırlaması ve impedans gibi solunum değişkenlerinlerine dayanan algoritmaları kullanılarak verilecek basınç ayarlanabilmektedir (20-22). Eğer hiçbir solunum olayı kalmaz ise basıncını kademeli olarakta ki yeni olaylar ortaya çıkıncaya kadar azaltmaktadır. Böylece gece boyunca etkili minimum basıncı bulmaya çalışmaktadır. Genellikle supin hızlı göz hareketi (REM) uykusu gereken en yüksek basıncın gözlendiği dönemdir. Eğer oto-CPAP basınçlarına bakılarak sabit CPAP basıncı belirlenecek ise gecenin %90 veya %95’inde uygulanan basınç (basınç yalnız gecenin %5 veya %10’nunda bunun üzerindedir) tedavi basıncı olarak belirlenebilir (23).
Oto-CPAP cihazları daha düşük etkili basınç uygulaması ile uyumu artırabileceği hipotezinden yola çıkarak üretilmiştir. Seçilmemiş hasta gruplarında APAP kullanımı ile CPAP arasında klinik olarak anlamlı istatistiksel fark saptanmamıştır (fakat APAP kullanımı daha kötü de değildir) (24,25). Son zamanlarda yapılan 30 çalışma ve 1136 katılımcılı büyük bir metaanaliz sonucu çapraz karşılaştırmalı yapılan çalışmalarda istatistiksel olarak anlamlı 12 dakika daha fazla kullanım süresi bulunmuştur (25). Bu klinik olarak anlamlı bir fark değildir. Fakat bazı hastalar APAP’yi daha iyi tolere edebilir.
Hekimler sabit basınç cihazlarıyla tedaviyi tolere edemeyen veya edemeyeceğini öngördüğü (pozisyonel, REM ile ilişkili OUAS ve yüksek basıncı uzun süreli tolere edemeyen hastalarda) APAP tedavisini tercih edebilirler (26,27). Aşağıdaki durumlara sahip hastalar APAP tedavisi ve titrasyonuna önerilmez: OUA yanı sıra ciddi ek hastalığı olan hastalar (Konjestif Kalp Yetmezliği, KOAH), OUA dışında nokturnal destürasyonu neden olan durumları olanlar (Santral Uyku Apne sendromu veya Hipoventilasyon sendromları (OHS, KOAH vb.), horlaması olmayan hastalar (yumuşak damak cerrahisi sonrası ortaya çıkan veya başlangıçtan beri horlama gözlenmeyen hastalar yalnızca hava yolu vibrasyonuna yanıt veren cihazlarla tedavi edilmemelidirler). Ayrıca APAP cihazları split night titrasyonunda tavsiye edilmez (26,28).
Ortalama APAP basıncı etkili olabilecek sabit CPAP basınına göre ortala 2-3 cm H2O daha düşük bulunmuştur ve bu fark 6 cm H2O’a kadar çıkabilir (29). Şunu da unutmamak gerekir ki değişik markaların farklı cihazları hava akımına çok farklı yanıtlar verebilir. Fazla hava kaçağı APAP titrasyonunda hatalara neden olabilir. APAP cihazları hava akımı ve basıncı değerlendirebildkleri ve solunum eforunu değerlendiremedikleri için santral apneleri saptayamazlar.
Oto-BPAP cihazları hava yolu açıklığını sağlamak için uygulanacak IPAP ve EPAP’yi belirleyerek ayarlanan aralıkta (EPAPmin, IPAPmaks) bu basınçları verir. Ayrıca PSmin ve PSmaks da ayarlanabilir. Oto-BPAP cihazları özellikle geceleri zaman zaman yüksek basınç ihtiyacı olan ve bu yüksek basıncı devamlı olarak (bu kadar yüksek basınç gerektirmeyen diğer dönemlerde) tolere edemeyen hastalarda tercih edilebilir (14,29,30). Bir çalışmada CPAP’ye yanıtın ilk etapta zayıf olduğu bir grup hastada uyumu artırmak için alınacak önlemlerin (maske değişimi ve ısı-nemlendirme ünitesi ekleme vb.) oto-BPAP’ye geçmek kadar başarılı olduğu bulunmuştur (14). Bu nedenle basıncı tolere edemeyen hastalarda öncelikle uyumu artırmaya yönelik gerekli genel önlemler alınmalı sonra mod değişimi düşünülmelidir.
Esnek PAP hastaların konforu ve cihazlara uyumunu artırmak üzere geliştirilmiş bir özelliktir. Fakat seçilmemiş hasta gruplarında cihaza hasta uyumunu artırdığına dair kanıt yoktur (31,32-37). Bu modlar CPAP basıncını tolere edemeyen hastalar için faydalı olabilir. Bazı hastalar ise bunun tersi olarak CPAP’yi esnek PAP’ye tercih edebilir. CPAP, APAP, BPAP ve oto-BPAP’ye bu özellik eklenebilir. CPAP cihazlarına bu özellik eklendiğinde erken ekspirayonda (ekspirasyon başlar başlamaz) ayarlanan oranda basınç düşmekte ve ekspiryum sonunda tekrar ayarlanan sabit basınca dönmektedir. Genellikle ekspirasyondaki basınç düşüşü ekspirasyondaki hava akımı ile orantılı artmaktadır.
Sık Karşılaşılan Sorunlar ve Yan Etkiler
Çıkabilecek sorunlar ve yan etkiler ilk birkaç haftada ortaya çıkmaktadır ve CPAP kullanımının bırakılmasına neden olmaktadır (38). Bu nedenle hastanın ilk haftalarda kontrolü ve eğitimi önemli oranda CPAP kullanımı artırabilmektedir. PAP tedavisi ile ilgili çeşitli yan etkiler ve çıkabilecek sorunlar bildirilmiştir. Bunlarda en başlıcaları maske kaçağı, deri yaralanması ve konjonktivit olarak bildirilmiştir. CPAP kullanan tüm hastaların %50’den fazlasında deri abrazyonu ve maske kaçağının görüldüğünü çalışmalar ortaya koymuştur (39-43). Doğru ve uygun maske seçimi ve değişik maskelerin denenmesi bu yan etkilerin ortaya çıkmasını önleyebilir. Burundan solunum yapamayan hastalarda çene bandı ve oronazal maske denenebilir (44,45).
Hava yolunun kuruluğu en sık karşılaşılan (>40) yakınmalardan biri olarak bildirilmiştir (46,47). Eğer hastada nazal konjesyon, kuruluk, epistaksis veya rinit varsa ısı-nemlendirme ünitesi ekleme, nazal tuzlu-su lavajı, antihistaminik, nazal steroid veya oronazal maske kullanımı yararlı olabilir.
Bazen de hastanın basınçla ilgili problemleri olabilir. Bu gibi durumlar; 1–2 cm H2O basınç azaltma veya artırma, rampa basıncı ekleme, BPAP, APAP ve esnek PAP tedavisine geçme, kilo verme veya sırtüstü yatmayı engellemek için tenis topu kullanmak yoluyla basıncı azaltma ile düzeltilebilir. Yeni maskelerin geliştirilmesi ve ısı-nemlendirme ünitelerin kullanımı ile sorunlar azalmaya başlamıştır.
CPAP çok nadiren bazı hastalarda pnömotoraks vaye pnömoensefali gibi mayör komplikasyonlara neden olabilir (48).
Tedaviye Uyum
PAP tedavisi de diş fırçalama gibi hergün düzenli kullanıldığı sürece etkilidir. Öncelikle hastanın bu tedaviyi uygulamayı kabul etmesi gerekmektedir. Bir kez uygulamayı kabul ettiği zaman düzenli olarak kullanmaya alışması gerekmektedir. Bazı hastalar her gece CPAP kullanmayı tolere edemeyebilir veya kullanmayabilir CPAP (49). CPAP uyuncu artan OUA mortalitesinde rol oynayabilir. CPAP kullanmayan hastaların mortalitesinin CPAP kullanan hastalara göre daha yüksek olduğu yapılan çalışmalarla gösterilmiştir ve bu da düzenli CPAP kullanmanın önemini göstermektedir (50). CPAP tedavisi ile uyanıklık sırasında sempatik sinir sitem aktivitesinde azalma gözlenmiş, bu etki için gecede en az dört saat kullanım gerektiği belirtilmiştir (51). Yeterli tedavi genellikle en az 4,5 saat/gece olarak tanımlanmaktadır (52). Kısa dönemde tedavi uyumu: %50–80, ortalama kullanım: 3,4 – 4,5 saat/gece bildirilmiştir. İlk bir ayda tedavi uyumunun üç ay sonundaki tedavi uyumunu belirlediği gözlenmiştir. Bu nedenle CPAP tedavisi kullanan hastaların özellikle ilk bir aylık dönemde tedavi uyumsuzluğu ile ilgili sorunlarının izlenmesi ve gerekli önlemlerin alınması önemlidir (10,53). Ayrıca uzun dönemde uyuncu ve gereken cihaz aksesuarların bakım ve değişimi için en az yılda bir kez takibi önerilmektedir (10).
Devamlı kullanmasını garanti etmek için herhangi bir problem, yan etki ve beklenmedik olayın hemen saptanıp hızlı bir şekilde ortadan kaldırılması gerekmektedir.
Araştırmalar ve ortak tecrübeler sonucu kullanımı artırmak için bazı pratik öneriler ortaya çıkmıştır (10,40,49,54-65). Bunlardan bazıları:
Hangi Obstrüktif Uyku Apne Sendromlu Hastada Ağız İçi Araç Tedavisi
Ağız içi apareyler hastaya özel ölçümlerle hazırlanan dilin geriye kaçmasını, alt çenenin retropozisyonunu engelleyen ağız içine yerleştirilen cihazlardır. Sürekli pozitif havayolu basıncı (CPAP) kadar etkili olmamakla birlikte, CPAP’ye ağız içi araç tedavisini tercih eden hafif-orta dereceli Obstrüktif Uyku Apne sendromu (OUAS) olan hastalar veya CPAP tedavisine yanıt vermeyen veya CPAP tedavisi kullanımına uygun olmayan veya CPAP tedavisi ve kilo verme, pozisyon tedavisine uyum sağlamayan veya cerrahiyi kabul etmeyen hastalarda OUAS tedavisinde kullanılabilir. Primer horlaması olan ancak kilo verme, pozisyon tedavisi gibi genel önlemlere yanıt vermeyen veya uygun olmayan hastalarda da endikedir. Ağır derecede OUAS tedavisinde daha fazla etkin olduğu ispat edildiği için öncelikle CPAP tedavisi denenmelidir. Üst hava yoluna uygulanacak cerrahi yöntemlerin (tonsillektomi ve adenektomi, kraniyofasiyel cerrahi ve trakeostomi) başarısı üst solunum yolu patolojisi olan hastalarda kanıtlandığı için ağız içi araç tedavisine göre daha etkili olabilir. Bu nedenle ağız içi araçlar primer horlama, hafif-orta derecede OUAS hastalarında ve/veya CPAP’yi tolere edemeyen, cerrahiyi kabul etmeyen hastalarda endikedir. Oksijen satürasyonu düşüklüğünün, gündüz aşırı uyku halinin ve apne sıklığının daha az olduğu hastalarda daha yararlı olduğu bildirilmiştir. Ayrıca hastanın vücut kitle indeksi daha düşük olan, yaşı genç, evli, pozisyonel OUAS hastalarında ağız içi araçlara yanıtı daha iyidir. Ağız içi araçların komplikasyonlarının sık olmamasına rağmen muhtemelen hastaların 1/3’ünde yetersiz diş sayısı, dişeti problemleri veya temperomandibular eklem hastalıkları gibi nedenlerle ağız içi araçlar kontraendikedir. Yalnızca horlaması olan veya hafif derecede OUAS olanların daha ağır olgulara göre daha fazla oranda ağız içi araç kullanımına devam ettiklerini bildirmiştir.
Hangi Obstrüktif Uyku Apne Sendromlu Hastada Cerrahi Tedavi
Primer cerrahi tedavi için cerrahi olarak düzeltilebilir ciddi anatomik obstrüksiyonu olan (örneğin; tosiller hipertrofi, obstrükte faringeal hava yolu) hafif derecede OUAS olan hastalar değerlenlendirmeye alınmalıdır. Sekonder cerrahi tedavi ise PAP tedavisinin yetersiz veya etkili olmadığı veya hastanın PAP tedavisini tolere edemediği veya kabul etmediği durumlarda düşünülmelidir. Ek olarak cerrahi tedavi, fonksiyonel veya anatomik obstrüksiyon nedeniyle diğer tedavi yöntemlerinin başarısının etkilendiği veya diğer tedavi yöntemlerinin etkinliğini artırmak için kullanılabilir. Cerrahi tedavi ek hastalığı olan (morbid obezite, ciddi akciğer hastalığı, kardiyovasküler hastalığı) yaşlı kişilerde rölatif olarak kontraendikedir.
Ağızdan solunum sırasında alt çene aşağı ve arkaya kayar ve dil arkaya doğru yer değiştirir. Ağızdan solunumu engeleyecek herhangi bir nazal cerrahi uykudaki solunum sırasında oluşan negatif basıncı azaltarak etkili olur. Nazal cerrahi uygulaması orta-ağır derecede OUAS olgularında da uygulanabilir. Bazı hastalarda nazal hava yolunun düzeltilmesi CPAP toleransını ve uyuncunu artırır. Nazal septum veya kemik, nazal valf veya rim rekonstrüksiyonu ve türbinektomi belli başlıca uygulanan cerrahi yöntemlerdir.
Maksillo-mandibuler ilerletme cerrahisi polisomnografi parametrelerini düzeltmede diğer cerrahi yöntemlerden daha etkili bulunmuştur. Diğer Uyku Apne sendromuna yönelik cerrahi tedaviler nadiren OUAS tamamen ortadan kaldırabilir ancak klinik sonuçları ve semptomları azalttığı ve yaşam kalitesini arttırdığı gösterilmiştir. Üst hava yolu cerrahisi uygulanan hastalarda hava yolunu korumak için ve CPAP kullanamayan, diğer cerrahi tedavilerin ve başka bir tedavi yönteminin uygulanamadığı acil ve ağır durumlarda durumlarda trakeostomiye başvurulabilir.
Hangi Obstrüktif Uyku Apne Sendromlu Hastada Pozitif Havayolu Basınç Tedavisi
CPAP orta ve ağır derecede OUAS’nin tedavisi için altın standart tedavidir. Görüntüleme yöntemleri, CPAP’nin; üst hava yollarının basınç altında açıldığını ve pasif genişleme sağladığını doğrulamıştır. Bu tedavi ile akciğer hacimlerinde de değişim kaydedilmiştir. Ayrıca tedavi yaklaşımlarında, PAP tedavisi sadece orta ve ileri OUAS tedavisinde değil, gündüz aşırı uyku hali gibi ciddi semptomları ve ek hastalığı olan seçilmiş hafif OUAS tedavisinde de kullanılmaktadır. CPAP tedavisi, hastaların şikayetlerinden bağımsız olarak, hipertansiyon gelişme riski olduğu için anormal solunum olayı indeksi saatte 15 ve üzeri olan tüm OUAS hastalarında endikedir. Eğer eşlik eden artmış gündüz uykululuk, bilişsel etkilenme, duygudurum bozuklukları, uykusuzluk veya hipertansiyon, iskemik kalp hastalığı ve inme gibi belgelenmiş kalp-damar hastalıkları varsa, anormal solunum olayı indeksi saatte 5 ile 15 arasında olan hastalarda da CPAP ile tedavi endikasyonu vardır. Solunum sıkıntısı indeksinin (RDI) minimum 5 olan semptomatik OUAS hastalarda CPAP kullanımının semptomları azalttığı ve yaşam kalitesini artırdığı Redline ve ark. ve Engleman ve ark. tarafından bildirilmiştir. Kardiyovasküler hastalığı ve ek hiçbir hastalığı olmayan asemptomatik hafif derecede OUAS (RDI: 5-15) hastalarında CPAP kullanımı önerilmez.