ÖZET

Obstrüktif uyku apne sendromunda (OUAS) hipoksi, perfüzyon basıncı değişiklikleri, sistemik hipertansiyon, vazospazm, kan vizkositesinde ve küçük damar direncinde artış göz dokularında iskemiye neden olabilir. Bu çalışmada, değişik şiddetlerdeki OUAS’lı hastalarda doku hipoksisine bağlı göz bulgularında (koroid ve kornea kalınlıkları) etkilenme varlığının değerlendirilmesi amaçlanmıştır.

Birbirleri ile yaş ve cinsiyet özellikleri uyumlu, eşlik eden komorbiditesi bulunmayan 20 ağır, 17 orta, 16 hafif şiddette OUAS’lı hasta ve 16 kişilik kontrol grubu spektral optik koherens tomografi (OKT) ile değerlendirilmiştir. Olguların OKT ile santral kornea kalınlığı, subfoveal, temporal ve nazal koroid kalınlıkları ölçülmüştür.

Çalışmaya katılan hastaların ortalama yaşı 52,3±10,6; kontrol grubunun 48,8±12,1’dir. %23,1’i kadın, %76,9’u erkektir. OUAS grubunda ortalama kornea kalınlığı 560,2±31,1/563,5±29,1 µm, kontrol grubunda ise 560,6±30,4/567,1±28,2 µm ölçülmüştür (p=0,52/p=0,29). OUAS şiddetine göre ayrılan olgu ve kontrol gruplarının ölçülen koroid kalınlıkları (ağır: 228,3±16,8/240,5±17,8; orta: 236,0±21,6/232,4±18,5; hafif: 241,3±23,6/242,6±20,9; kontrol: 267,8±18,6/271,6±18,6 µm) arasında istatistiksel olarak anlamlı farklar bulunmuştur (p<0,001).

Çalışmamızda OUAS şiddeti arttıkça koroid kalınlığının inceldiği saptanmıştır. Kornea kalınlığının ise OUAS’tan etkilenmediği düşünülmüştür.

Giriş

Obstrüktif uyku apne sendromu (OUAS), uyku sırasında tekrarlayan tam (apne) veya parsiyel (hipopne) üst hava yolu obstrüksiyonu epizodları ve sıklıkla kan oksijen satürasyonunda (SpO2) azalma ve gündüz aşırı uyku hali ile karakterize bir sendromdur (1). OUAS toplumda erkeklerin %4’ünü, kadınların %2’sini etkileyen yaygın bir hastalıktır (2,3). Uyku sırasında tekrarlayan havayolu obstrüksiyonları sonucunda SpO2 düşer. SpO2’deki bu tekrarlayan değişiklikler ile tekrarlayan iskemi-reperfüzyon hasarlanması oksidatif stresi başlatarak endotel fonksiyon kaybına neden olur ve hipoksik doku harabiyeti oluşur. Bu damar duvarının nitrik oksit (NO) kaybına bağlı olarak endotel kökenli vazodilatasyon yetmezliğidir (4). Potent bir vazokonstrüktör olan endotelin-1’in OUAS’li hastalarda daha yüksek olduğunu gösteren çalışmalar vardır (5). OUAS’de lokal ve sistemik enflamasyon gelişmesinde asfiksi, artmış intratorasik negatif basınç, hipoksi-reoksijenizasyon, iskemi-reperfüzyon, hiperkapni, asidoz, apne ve arousallara bağlı otonom sinir sistemi aktivasyonu, kardiyak aritmiler ve gündüz aşırı uykululuk hali etkilidir. OUAS’nin tanısı için altın standart uyku laboratuvarında uygulanan polisomnografidir (6). Tanı kriterlerini karşılayan hastalarda ağırlık tayini apne hipopne indeksine (AHİ) yapılmaktadır. AHİ 5-15 ise hafif, 15-30 ise orta, 30 üzeri ise ağır OUAS olarak derecelendirilmektedir (7). OUAS’nin saptanmasından sonra tedavi seçenekleri ile hastalığın kontrolü olanaklıdır. Günümüzde en sık uygulanan tedavi yöntemi pozitif havayolu basıncı tedavisidir. Tedavinin yapılmaması ya da aksatılması nedeni ile tedavisi zor, morbiditesi ağır sistemik hastalıklar gelişebilmektedir. Kardiyovasküler, pulmoner, metabolik, nöropsikiyatrik, nefrolojik, gastrointestinal, hematolojik sistemler etkilenebilmektedir. OUAS ile glokom, gevşek gözkapağı sendromu, nonarterik iskemik optik nöropati, optik disk ödemi, retinal ven oklüzyonu ve santral seröz korioretinopati gibi oftalmik bozuklukların ilişkisi çeşitli çalışmalar ile araştırılmıştır (8-14). OUAS’nin vasküler hastalıklar ile yakın ilişkili olması nedeni ile insan vücudunun vaskülarizasyonu en yoğun dokularından biri olan koroidin de OUAS’den etkilenebileceği düşünülmüştür. OUAS’de sistemik enflamasyon sebebi olan NO ve endotelin gibi vazoaktif maddeler koroid yapısını da etkileyebilmektedir. Koroid kan akımında endotelin-1 önemli bir maddedir (11). Koroid kan akımı serebral kan akımı gibi otonomik regülasyona duyarlıdır (15). Uyku apnesinin neden olduğu otonomik disfonksiyon ve hiperkapniden etkilenmektedir (16). Kornea saydam bir doku olması nedeniyle görme fonksiyonunun en önemli basamaklarından birisidir. Kornea saydamlığının devamı için yoğun bir metabolik aktivite mevcuttur. Bu metabolik aktivite için oksijen önemli bir parametredir. Hipoksi gelişimi ile artan anaerobik glikoliz sonucunda korneada stromal ödem oluşur. Uzun dönem devam eden stromal ödem keratosit morfolojisinde ve fonksiyonlarında değişime neden olmaktadır. Yapılan çalışmalarda korneal ödem kaybolduktan sonra bile korneada yaklaşık %2 oranında incelme olduğu gösterilmiştir (17,18). Son yıllarda, optik koherens tomografi (OKT) özellikle retina hastalıkları ve glokomda önemli bir tanısal görüntüleme teknolojisi olarak öne çıkmaktadır. Bu teknoloji, retinada funduskopi ile zor fark edilen patolojileri, yüksek çözünürlüklü görüntülerle gösterebilmektedir (19). OKT, oftalmolojide retinanın görüntülenmesi yanında başka dokuların incelenmesinde de kullanılmaktadır. Santral kornea kalınlığının (SKK) ve kornea epitel tabakası kalınlığının ön segment OKT’si ile değerlendirilmesi mümkündür (20).

Bu çalışmada, değişik şiddetlerdeki OUAS’li hastalarda ve sağlıklı kontrol grubunda gözün hipoksi ve iskemiye en duyarlı iki tabakası olan koroid ve korneada etkilenme varlığını OKT kullanarak değerlendirmeyi amaçladık.

Gereç ve Yöntem

Bu prospektif çalışmaya Nisan 2014-Ocak 2015 arasında Karaman Devlet Hastanesi Uyku Bozuklukları Merkezi’nde OUAS ön tanısı ile polisomnografi yapılmış, Amerikan Uyku Akademisi skorlama kurallarına göre değerlendirilmiş olan hastalar aydınlatılmış onayları alınarak katılmışlardır. On altı kişilik kontrol grubu olarak polisomnografisi yapılmış, apne hipopne indeksi 5’in altında olan gönüllüler seçilmiştir. Olgu grubundaki hastalar OUAS tedavisi başlanmadan değerlendirilmişlerdir. Çalışma Helsinki Bildirgesi prensiplerine göre yürütülmüştür. Bilinen diyabeti, arteriyel hipertansiyon, kardiyovasküler hastalığı, kronik havayolu hastalığı, kronik akciğer parankimal hastalığı, retinal hastalığı, glokomu, oküler cerrahi-travma-enflamasyon öyküsü olanlar, aktif sigara içicileri, alkol bağımlıları, kontakt lens kullananlar ve göz kırma kusuru -5 ve +3 diyoptri aralığında olmayanlar çalışmaya alınmamışlardır. Olgu ve kontrol grubu göz hastalıkları uzman hekimi tarafından OKT cihazı (RTVue, software version 6,1; Optovue Inc, ABD) ile sabah 09:00-11:00 saatleri arasında değerlendirilmiştir. Her iki göz SKK’ları, koroid kalınlıkları (subfoveal, nazal, temporal) ölçülmüştür. Olgu grubu olarak 16 hafif (5≤AHİ<15), 17 orta 15≤AHİ<30, 20 ağır (AHİ ≥30) OUAS’li hasta çalışmaya katılmıştır. OUAS’li hastalar ile kontrol grubu birbirleri ile yaş ve cinsiyet uyumlu katılımcılardan oluşmaktaydı.

İstatistiksel Analiz

Çalışmanın istatistiksel analizleri için SPSS (Statistical Package for Social Sciences Inc. Chicago, IL, ABD) v16.0 paket programı kullanılmıştır. Yaş, vücut kitle indeksi (VKİ), AHİ, polisomnografide kaydedilen en düşük SpO2 (min SpO2), oksijen desatürasyon indeksi, OKT ile ölçülen SKK, subfoveal-temporal-nazal koroid kalınlıkları için ortalama (standart hata) ve ortanca değerleri hesaplanmıştır. Veri analizinde katılımcı grupları arasında ölçülen parametrelerin karşılaştırılmalı değerlendirilmesi Kruskal-Wallis testi ile yapılmıştır.

Bulgular

Çalışmaya 16 hafif, 17 orta, 20 ağır OUAS’li olgu ve 16 OUAS’li olmayan kontrol grubu olmak üzere toplam 69 gönüllü katılmıştır. Katılımcıların 16’sı kadın, 53’ü erkekti. OUAS’li hastaların ortalama yaşı 52,0±10,6, kontrol grubunun ise 49,1±14,1’di (p=0,27). Ortalama VKİ olgu grubunda 25,9±2,3, kontrol grubunda ise 27,1±2,9’du. Ortalama AHİ olgu grubunda 34,3±2,8, kontrol grubunda 2,6±1,1; ortalama min SpO2 olgu grubunda 76,8±8,5, kontrol grubunda ise 86,1±2,3 saptanmıştır. Olgu ve kontrol gruplarının demografik ve polisomnografik değerleri Tablo 1’de özetlenmiştir.

Katılımcıların oftalmolojik ölçümleri diurnal fluktuasyondan korunmak için sabah saatlerinde yapılmıştır. Ölçülen değerler sağ ve sol göz olmak üzere ayrı ayrı hesaplanmıştır. Koroid kalınlığı subfoveal, temporal ve nazal olarak ölçülmüştür. Ortalama SKK hafif OUAS grubunda 566,2±29,4/571,2±26,1 µm, orta OUAS grubunda 558,2±37,1/556,7±36,2 µm, ağır OUAS grubunda 557,2±27,6/563,2±23,8 µm, kontrol grubunda ise 560,6±30,4/567,2±28,2 µm olarak ölçülmüştür. Grupların ölçülen kornea kalınlıkları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmamıştır (p=0,52/p=0,29). Ortalama subfoveal-nazal-temporal koroid kalınlıkları hafif OUAS grubunda 241,3±23,6/242,6±20,9 µm, 249,3±19,9/247,6±16,4 µm, 248,1±17,9/251,5±20,3 µm; orta OUAS grubunda 236,0±21,6/232,4±18,5 µm, 241,1±12,1/244,2±13,9 µm, 245,9±14,8/247,1±10,08 µm, ağır OUAS grubunda 228,3±16,8/230,5±17,8 µm, 240,3±13,6/243,0±13,5 µm, 240,1±14,8/246,6±10,7 µm; kontrol grubunda 267,8±18,6/271,6±16,8 µm, 253,4±10,1/259,3±11,1 µm, 271,7±19,9/265,0±15,6 µm ölçülmüştür. OUAS şiddeti arttıkça subfoveal ve temporal koroid kalınlıklarında istatistiksel olarak anlamlı incelme olduğu saptanmıştır (p<0,05). Nazal koroid kalınlığında AHİ şiddeti arttıkça incelme olduğu gözlenmiştir ancak gruplar arası istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmamıştır. AHİ değerine göre ayrılan olgu grupları ile kontrol grubunun oftalmolojik ölçüm değerleri Tablo 2’de özetlenmiştir.

Tartışma

Bu çalışmada, farklı şiddetlerdeki OUAS’li olgular ile sağlıklı kontrol grubunda gözün hipoksiye en duyarlı iki tabakası olan kornea ve koroidde ortaya çıkan değişiklikler doku kalınlıkları OKT ile ölçülerek değerlendirilmiştir. Kornea kalınlığında OUAS’li hastalar ile sağlıklı kontroller arasında anlamlı bir fark bulunmamıştır. Koroid kalınlığının ise OUAS şiddeti arttıkça inceldiği saptanmıştır. Kornea yapısının sistemik hipoksi ve iskemiden etkilenmediği ancak koroid yapısının bu etkilere hassas olduğu düşünülmüştür.

Kornea kalınlığı ve sistemik hastalıklar ilişkisini araştıran çeşitli yayınlar yapılmıştır. Torun ve ark.’nın (21) yaptığı çalışmada diyabetik retinopatisi olan hastaların SKK retinopatisi olmayan hastalara göre anlamlı derecede artmış bulunmuştur (21). McNamara ve ark. (22) diyabetik hastalarda hipergliseminin kornea hidrasyonunu bozarak kornea yapısını değiştirdiğini ve buna bağlı olarak diyabetik hastalarda kornea kalınlığının etkilendiğini bildirmişlerdir. Weston ve ark. (23) hipoksinin farklı evrelerinde diyabetik kornealarda endotelyal permeabilitenin azaldığını bildirmelerine karşın Keoleian ve ark. (24) hipoksi ilişkili kornea kalınlığında değişiklik saptamamışlardır. Ancak kornea ve OUAS ilişkisinin araştırıldığı fazla çalışma yoktur. Akbulut ve ark. (25) OUAS’li hastalarda glokom yatkınlığını araştırdıkları çalışmalarında OUAS’lilerde ölçülen SKK’da değişiklik saptamamışlardır. Koseoğlu ve ark.’nın (26) 195 katılımcı ile yaptığı çalışmada OUAS’li grupta kontrol grubuna göre kornea kalınlığının azaldığı bildirilmiştir. OUAS şiddeti arttıkça SKK’nın azaldığı saptanmıştır. OUAS’ye bağlı kardiyovasküler ve nörolojik değişikliklerin kornea yapısını etkilediği düşünülmüştür. Kornea saydamlığı için yoğun bir metabolik aktivite gereklidir. Bu metabolik aktivite için oksijen önemlidir. Kornea gibi yüksek oksijen tüketimi olan bir dokunun OUAS’deki sistemik hipoksiden etkilenmesi mümkündür. Bizim çalışmamızda ise OUAS’li gruplar ile kontrol grubu arasında kornea kalınlığı açısından anlamlı bir fark saptanmamıştır. Bunun nedeni çalışmamıza katılan hasta sayısının daha az olması olabilir. Bu nedenle OUAS’deki sistemik etkiler ve doku hipoksisinin kornea üzerine etkilerinin değerlendirildiği geniş hasta sayılı çalışmaların yararı olacaktır.

Koroid gözün primer vasküler dokusudur. Yapısal ve fonksiyonel normal koroid vaskülaritesi retina fonksiyonu için gereklidir. Anormal koroid kan akımı fotoreseptör fonksiyonu ve ölüme neden olabilir (27). Koroid kan akımı otonomik regülasyona duyarlıdır (15). Uyku apnesinin neden olduğu otonomik disfonksiyon ve hiperkapniden etkilenmektedir (16). Çeşitli çalışmalarda OUAS’de koroid kan akımı incelenmiştir. Tonini ve ark. (28) OUAS’li hastalarda koroidal vasküler yanıtın hipoksi ya da hiperoksi ile değişmediğini bildirmişlerdir.  Karalezli ve ark.’nın (29) 23 ağır OUAS’li hasta ve sağlıklı kontrol grubu ile yaptığı çalışmada ağır OUAS’li grupta OKT ile ölçülen koroid kalınlığının kontrol grubuna göre anlamlı derecede incelmiş olduğu gösterilmiştir. OUAS’de hipoksi ve reperfüzyon epizodları, oksidatif stres, enflamasyon, vasküler endotel hasarı ve damarlarda azalmış NO yanıtı ve ortaya çıkan vazodilatasyon koroidal kan akımında azalmaya neden olur. Karalezli ve ark. (29) ağır OUAS’lilerde bozulmuş koroid otoregülasyonun tabakanın incelmesine sebep olduğunu düşünmüşlerdir. Karaca ve ark. (30) 74 farklı şiddetteki OUAS’li hasta ve 33 sağlıklı kontrol grubunun OKT ile subfoveal, nazal ve temporal koroid kalınlıklarını ölçmüşler; AHİ ile koroid kalınlığı arasında anlamlı bir ilişki saptamamışlardır. Hastalarının intakt vasküler endotel yapılarının buna sebep olabileceğini ve daha şiddetli OUAS’nin sempatik aktivasyon ve vasküler endotel hasarı yapabileceğini belirtmişlerdir. Bayhan ve ark.’nın (31) çalışmasında komorbiditesi olmayan 92 OUAS’li ve 32 sağlıklı kontrol grubunun OKT ile subfoveal, nazal ve temporal koroid kalınlıkları ölçülmüştür. Subfoveal ve temporal koroid kalınlıklarında gruplar arası anlamlı bir fark saptanmamıştır. Ağır OUAS’li grubun nazal kalınlık ölçümlerinin belirgin olarak daha ince olduğu bildirilmiştir. Kontrol grubunda ise daha kalın ölçülmüştür. Nazal koroid kalınlığının OUAS’li grupta AHİ ile zayıf negatif korelasyon gösterdiği bildirilmiştir. Kesitsel bir çalışma olması nedeni ile hastaların ne kadar süredir OUAS semptomları olduğu bilinmemektedir. Koroid yapı değişiklikleri ve OUAS’nin oftalmolojik etkileri net olarak değerlendirilememiştir ve bu durumun çalışma sonuçlarını etkilediği düşünülmüştür.

Bizim çalışmamızda da OUAS dışında hastalığı olmayan ve en az 12 ay önce sigarayı bırakmış olan hastalar ve sağlıklı kontrol grubu değerlendirilmiştir. Koroid kalınlığı subfoveal, nazal ve temporal olarak ölçülmüş, subfoveal ve temporal koroid kalınlıklarının OUAS şiddeti arttıkça inceldiği tespit edilmiştir. Ölçülen değerler ağır OUAS’li grupta istatistiksel olarak anlamlı olarak daha ince saptanmıştır. Nazal koroid kalınlığı ise ağır OUAS grubunda en ince, kontrol grubunda ise en kalın ölçülmüştür ancak istatistiksel olarak anlamlı değildir.

Çalışmamızın kısıtlayıcı faktörleri; hastaların ne kadar süredir OUAS semptomları olduğunun ve sistemik etkilerin ne zaman başladığının bilinmemesi, katılımcı sayısının az olması ve gruplar arası VKİ farkı olmasıdır.

OUAS dışında bilinen hastalığı olan bireylerin çalışmaya alınmaması elde edilen sonuçların OUAS’nin sistemik etkilerine bağlı olarak geliştiğini düşündürmektedir. OUAS tanı ve tedavisi önemlidir. Tedavi ile düzeltilebilir sistemik sonuçları olan bir hastalıktır. OUAS tanısı olmayan bir hastanın göz şikayetleri ile gittiği hekim tarafından koroid kalınlığı değişikliği saptandığında etiyolojik faktörün OUAS olabileceğinin akılda tutulması, hastaların uyku bozuklukları tanı ve tedavi merkezlerine yönlendirilmesi önemlidir. Bu alanda yapılacak geniş olgu serili çalışmalar ve eğitim toplantılarının yararlı olacağı ve farkındalık oluşturacağı düşünülmektedir.

Etik

Hasta Onayı: Alınmıştır.

Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu ve editörler kurulu dışında olan kişiler tarafından değerlendirilmiştir.

Yazarlık Katkıları

Cerrahi ve Medikal Uygulama: Özge Oral Tapan, Utku Tapan, Ünzile Seval Kılıç, Konsept: Özge Oral Tapan, Dizayn: Özge Oral Tapan, Veri Toplama veya İşleme: Özge Oral Tapan, Utku Tapan, Analiz veya Yorumlama: Özge Oral Tapan, Literatür Arama: Özge Oral Tapan, Ünzile Seval Kılıç, Yazan: Özge Oral Tapan.

Çıkar Çatışması: Yazarlar bu makale ile ilgili olarak herhangi bir çıkar çatışması bildirmemiştir.

Finansal Destek: Çalışmamız için hiçbir kurum ya da kişiden finansal destek alınmamıştır.