ÖZET

Obstrüktif Uyku Apne sendromu (OUAS) komplikasyonları arasında hayati önem taşıyan hipertansiyon, inme, iskemik kalp hastalığı ve kardiyak ritim bozukluğu gibi hastalıklar yer almaktadır. Kırk yaşında kadın hasta, şeker hastalığı, hipertansiyon, hipofiz mikroadenomu ve Cushing sendromu tanıları ile Endokrinoloji servisinde yatmakta iken, gece uykusunda nefes durmalarının gözlenmesi üzerine uyku bozuklukları birimimize yönlendirildi. Hastanın son 10 yıldır horlama, terleme, sabah yorgun uyanma ve gündüz aşırı uykululuk şikayetleri olduğu öğrenildi. Polisomnografi tetkikinde solunum kayıtlarında NREM uyku evresinde sürekli, saatte 60 sıklığında tekrarlayan obstrüktif tipte hipopneler kaydedildi. Hastanın REM uyku evresine girmesi ile birlikte 100 saniye süreli santral apne ve bunu takiben bradikardi ve kardiyak arrest gelişmiş, hasta tüm müdahalelere karşın kurtarılamamıştır. Burada, hayati riskleri olan ancak etkin tedavisi (invaziv olmayan mekanik ventilasyon) ile tüm komplikasyonları ortadan kaldırılabilen önemli bir nörolojik hastalık olan obstrüktif uyku apne sendromuna tüm branştaki hekimlerin dikkatinin çekilmesi hedeflemiştir. Özellikle hipertansiyon, obezite ve kalp hastalıkları gibi eşlik eden komorbiditelerin varlığında dikkatlice sorgulanmalı ve ivedilikle tedavi edilmelidir. Sunulan olguda olduğu gibi tanı ve tedavideki gecikmeler, ölümcül sonuçlar doğuracaktır.

Giriş

Obstrüktif uyku apne sendromu (OUAS) tanısı, başka bir nedene bağlı olmayan gündüz aşırı uykululuk ile birlikte uykuda boğulma-tıkanma hissi, gece içi sık uyanmalar, dinlendirici olmayan uyku, gece terlemesi, noktüri, gündüz yorgunluk ve konsantrasyon bozukluğu bulgularından herhangi ikisinin varlığı ile birlikte polisomnografi (PSG) tetkikinde belirtilen tanı kriterlerinin karşılanması durumunda konulmaktadır. OUAS, tüm toplumlarda oldukça sık olarak gözlenir; erkeklerde en az %4, kadınlarda en az %2 olup yaşla artış gösterir ve erkeklerde %28’e, kadınlarda ise özellikle menapoz döneminin başlamasıyla %19’a kadar yükselebilmektedir (1,2).
Obstrüktif uyku apne sendromu, vasküler endotel fonksiyon bozukluğu, oksidatif stres artışı ve koagülasyon bozukluğuna yol açmakta olup, hipertansiyon, iskemik kalp hastalığı, şeker hastalığı, obezite ve serebrovasküler hastalıklar için bilinen diğer risk faktörlerinden bağımsız bir risk faktörüdür (3,4). Burada, OUAS ön tanısı ile PSG tetkiki esnasında solunum ve kardiyak arresti gelişen ve tüm müdahalelere karşın geri döndürülemeyen bir hasta sunulmaktadır.

Olgu

Kırk yaşında kadın hasta, diabetes mellitus, hipertansiyon (HT), hipofiz mikroadenomu ve Cushing sendromu tanıları ile Endokrinoloji servisinde yatmakta iken, gece uykusunda nefes durmalarının gözlenmesi üzerine uyku bozuklukları birimimize yönlendirilmiştir.
Hastanın son 10 yıldır horlama, terleme, sabah yorgun uyanma ve gündüz aşırı uykululuk şikayetleri olduğu öğrenilmiştir. Son iki yılda 80 kg alan hastanın şikayetlerinin bu dönemde belirginleştiği belirtilmiştir. Vücut kitle indeksi 72,8 kg/m2 olarak hesaplanmıştır. OUAS ve uykuda hipoventilasyon-hipoksemik sendrom düşünülen hastada polisomnografi tetkiki planlanmış ve başvurusunu takiben dört gün sonra tetkike alınmıştır.
PSG tetkik gecesinde, odanın ışıkları 23:30’da kapatılmış, hasta bir dakika sonra uykuya dalmıştır. Solunum kayıtlarında sürekli sesli solunum ile birlikte, NREM uyku evresinde sürekli, saatte 60 sıklığında tekrarlayan obstrüktif tipte hipopneler kaydedilmiştir. Uyanıklık ortalama oksijen satürasyonu %95 olup, minimum oksijen satürasyonu NREM uykusu esnasında %83’e dek düşmüştür. Tetkik süresince hastanın uykuda sırtüstü pozisyona geçemediği dikkati çekmiştir. Anormal solunum olaylarına eşlik eden sık ventriküler ekstrasistoller ve bradi-taşiaritmiler izlenmiştir (Şekil 1).
Hasta uykuya daldıktan 102,5 dakika sonra REM uyku evresine girmiştir. Takiben, 100 saniye süreli santral apne izlenmiş, oksijen satürasyonu %94’den hızla %0’a düşmüştür (Şekil 2). Bunu takiben, EKG’de bradikardi ve elektroensefalografide yaygın yavaşlama gelişmiştir (Şekil 3). Tüm müdahalelere rağmen yanıt alınamayan hastada kardiyak arrest gelişmiş ve elektrokortikal aktivitenin tamamen kaybolduğu izlenmiştir.

Tartışma

Obstrüktif uyku apne sendromu ile ilişkili olarak görülen en sık kardiyak ritim bozuklukları atriyal fibrilasyon ve ventriküler ektopiler olabilmekle birlikte, sıklıkla apne-hipopneye karşı refleks olarak ortaya çıkan bradi-taşiaritmiler göze çarpmakta ve OUAS’ta bulunan artmış kardiyovasküler riskten sorumlu tutulmaktadırlar (5). Alonso-Fernandez ve arkadaşları minimum arteriyal oksijen satürasyon değerleri ile noktürnal sinüs bradikardisi ve ST depresyonunun eşlik ettiği supraventriküler taşikardi arasında anlamlı bir ilişki olduğunu göstermişlerdir (6). Obstrüktif uyku apne sendromunda, apneler esnasında oluşan hipokseminin yanı sıra, adrenerjik aktivasyon, kan basıncı artışı ve artmış negatif intratorasik basınç sonucu oluşan kardiyak basının aritmilerin oluşması için yeterli olduğu kabul edilmektedir. Uyku ve kalp sağlığı çalışmasında da, apne ve hipopne indeksi 30 ve üzeri olan hastaların, inme için önemli bir risk faktörü olan atriyal fibrilasyon geliştirme riskleri 4 kat daha fazla bulunmuştur (7). Pataka ve ark. (8) yakın zamanda yayınladıkları bir bildiride, OUAS tanısı olan bir hastada gece içinde çok sayıda sinüs arresti yaşadığını ve bu durumun OUAS hastalarında gece görülen ani ölüm vakalarından sorumlu olabileceğini öne sürmektedirler. Bildiğimiz kadarıyla, sunduğumuz vakada olduğu gibi santral apne ve buna sekonder gelişen sinüs arrestine bağlı exitus literatürde ilk kez bildirilmiştir.
OUAS, hayati riskleri olan ancak etkin tedavisi (invaziv olmayan mekanik ventilasyon) ile tüm komplikasyonları ortadan kaldırılabilen önemli bir nörolojik hastalıktır. Özellikle HT, obezite ve kalp hastalıkları gibi eşlik eden komorbiditelerin varlığında dikkatlice sorgulanmalı ve ivedilikle tedavi edilmelidir. Sunulan olguda olduğu gibi tanı ve tedavideki gecikmeler, ölümcül sonuçlar doğuracaktır.