ÖZET

Obstrüktif uyku apne sendromu (OUAS) ile depresyon ve anksiyete ilişkisi pek çok çalışmada gösterilmiş olmakla birlikte bu ilişki tam olarak anlaşılamamıştır. Çalışmamızda OUAS semptomları ile laboratuvarımıza refere edilen hastalarda hastane anksiyete depresyon (HAD) skorları ile semptomlar ve polisomnografi (PSG) bulguları arasındaki ilişkiyi araştırmayı amaçladık.

Çalışmaya uyku laboratuvarına horlama, tanıklı apne ve gündüz aşırı uykululuk semptomları ile refere edilen, ilk gece PSG yapılan hastalar dahil edildi. Okuma yazması olmayan hastalar çalışmaya alınmadı. Tüm gece PSG yapıldıktan sonra ertesi sabah hastaların semptomları ve ek hastalıkları sorgulandı. Vücut kitle indeksleri (VKİ) hesaplandı. Epworth uykuluk skalası ve HAD skalası hastaların kendileri tarafından dolduruldu. Epworth, anksiyete ve depresyon skorları hesaplandı. Hastalar skorlarına göre kategorize edildi. HAD skorlarına göre semptomlar, ek hastalıklar ve PSG bulguları açısından karşılaştırıldı. Ayrıca HAD skorları ile semptomlar, PSG bulguları ve Epworth skoru (ES) arasındaki korelasyona bakıldı.

Çalışmaya alınan 149 olgunun ortalama yaşı 48±11, ortalama VKİ 31±5 ve %63’ü erkekti. Olguların 127’sinde (%85) OUAS tespit edildi. Otuz iki (%21) olguda depresyon olasılığı yüksek [depresyon skoru (DS) >10), 24’ünde (%16) anksiyete olasılığı yüksek (AS >10) bulundu. DS ≤7 ve >7 olanlar karşılaştırıldığında; DS >7 olanlarda ES ve astım hastalık oranı anlamlı yüksek bulundu (sırasıyla p=0,019; p=0,015). Olguların diğer demografik özellikleri, semptomları ve PSG bulguları açısından fark yoktu (p>0,05). AS >10 olanlarda AS ≤10 olanlara göre PSG’de minimum oksijen satürasyonu (minSpO2) anlamlı olarak daha düşük bulundu (p=0,005). Diğer parametreler açısından fark yoktu (p>0.05). DS ile yaş,kadın cinsiyet ve ortalama oksijen satürasyonu; AS ile kadın cinsiyet, VKİ, ES ve gündüz aşırı uykululuk arasında korelasyon mevcuttu.

Çalışmamızda hastane anksiyete depresyon skoru ile OUAS varlığı ve apne hipopne indeksi arasında anlamlı bir ilişki bulunmadı. Olgularımızda depresyon ve anksiyete skorları ile ilişkili en önemli faktör gündüz aşırı uykululuk olarak tespit edildi.

Giriş

Obstrüktif uyku apne sendromu (OUAS), uykuda tekrarlayıcı olarak üst solunum yollarının kısmen veya tamamen kapanması sonucu oksijen desatürasyonu ve uyku bölünmesi ile karakterize yaygın bir hastalıktır (1,2). Otuz-altmış yaş arası erkeklerin %4’ünde, kadınların %2’sinde görülmektedir (3). Başlıca semptomları, horlama, tıkanma hissi ile uyanma, tanıklı apne ve gündüz aşırı uykululuktur (GAU). Ciddi kardiyovasküler ve serebrovasküler hastalıkların yanı sıra yaşam kalitesinde bozulma, mod değişiklikleri ve nörokognitif bozukluklara da yol açmaktadır (1,2).

OUAS ve depresyon birlikteliği ilk kez 1977’de Guilleminault ve ark. (4) tarafından bildirilmiş olup takip eden yıllar boyunca pek çok çalışmada OUAS ile yaşam kalitesinde bozulma, depresyon ve mod değişiklikleri arasında pozitif bir ilişki olduğu gösterilmiştir (5-14). Yapılan çalışmalarda OUAS’li hastalarda depresyon sıklığı %5-63 gibi değişen oranlarda bulunmuştur (11). Bu çalışmalar arasında depresyonun OUAS şiddeti ile ilişkili olduğunu tespit edenlerin yanı sıra hastalığın şiddetinden bağımsız olarak GAU gibi semptomlar ile ilişkili olduğunu gösterenler de mevcuttur. Bu tartışmalar bu konuda yapılmış ilk çalışmalardan günümüze kadar halen devam etmektedir (5,9,11,13). Çalışmalarda hastalardaki mod değişikliklerini tespit etmek için yaşam kalitesi ve depresyonu ölçen çeşitli skalalar kullanılmıştır. Çoğu çalışmada OUAS ile depresyon ilişkisi gösterilmiş, az sayıda çalışmada ise hastane anksiyete depresyon skalası (HADS) kullanılarak hastaların anksiyete durumu da değerlendirilmiştir (12-14).

HADS, 1983’te Zigmond ve Snaith (15) tarafından geliştirilmiş, 2-5 dakikalık bir sürede cevaplanabilen, kolay anlaşılır, pek çok dilde uyumluluğu kanıtlanmış, kronik hastalıklarda depresyon ve anksiyete varlığının değerlendirilmesini sağlayan bir ankettir (15,16). Aydemir ve ark. (17) tarafından da 1997 yılında Türkçe uyumluluğu kanıtlanmıştır.

Literatüre bakıldığında OUAS ile depresyon arasındaki ilişkinin semptomlara mı yoksa hastalığın şiddetine mi bağlı olduğu konusunda çelişkili sonuçlar mevcuttur, ayrıca anksiyete ve OUAS arasındaki ilişkiyi gösteren az sayıda çalışma yapılmıştır. Çalışmamızda OUAS semptomları ile uyku laboratuvarına refere edilen hastalarda HADS skorları ile semptomlar, ek hastalıklar ve polisomnografi (PSG) bulguları arasındaki ilişkiyi araştırmayı amaçladık.

Gereç ve Yöntem

Çalışmaya Eylül 2015-Haziran 2016 tarihleri arasında Kartal Dr. Lütfi Kırdar Eğitim ve Araştırma Hastanesi Göğüs Hastalıkları Kliniği Uyku Laboratuvarına horlama, tanıklı apne ve GAU semptomları ile refere edilen ve ilk gece PSG yapılan hastalar dahil edildi. Hastalardan imzalı onay formu alındı. Okuma yazması olmayan ve çalışmaya katılmayı kabul etmeyen hastalar çalışma dışı bırakıldı. Kesitsel bir çalışmadır.

İlk başvuruda hastaların semptomları, ek hastalıkları, sigara ve alkol alışkanlıkları sorgulandı, sorumlu hekim tarafından fizik muayeneleri yapıldı. Vücut kitle indeksleri (VKİ) hesaplandı. Tüm demografik ve muayene bulgularını içeren formlar, sorumlu hekim tarafından dolduruldu.

Hastalara tüm gece PSG yapıldı (Comet Grass; Astro-Med, Inc., West Warwick, RI, USA and Viasys Cephalo-Pro, SomnoStar; VIASYS Healthcare, Hoechberg, Germany). Sertrifikalı teknisyenler tarafından 6 kanal elektroensefalografi (F4-M1, C4-M1, O2-M1, F3-M2, C3-M2, O1-M2), elektrookülografi (E1-M2, E2-M2), bilateral tibia ve çene elektromiyografi, elektrokardiyografi, horlama sensörü, solunumsal olayların kaydı için nazal flow, oro-nazal termistör, respiratuvar indüktans pletismografi bağlanarak tüm gece kayıt alındı. Skorlama, sertifikalı uzman hekim tarafından Amerikan Uyku Tıbbı Akademisi (AASM) 2007 ve 2012 kurallarına göre yapıldı (18,19). OUAS hastalık sınıflaması AASM 2014 Uluslararası Uyku Bozuklukları Sınıflaması’na göre yapıldı (20). AASM kriterlerine göre; apne hipopne indeksi (AHİ) <5 olanlar normal, AHİ ≥5 ve <15 olanlar hafif şiddette OUAS, AHİ ≥15 ve ≤30 olanlar orta şiddette OUAS, AHİ >30 olanlar ağır şiddette OUAS olarak kabul edildi (1,2).

PSG testinin ertesi günü tüm olgular tarafından GAU semptomu şiddetinin belirlenmesi için Türkçe uyumluluğu kanıtlanmış Epworth Uykululuk Skalası (EUS) dolduruldu. EUS skoru 10’un üstünde olanlarda GAU olduğu kabul edildi (21,22). Çalışmaya katılmayı kabul eden olgulara depresyon ve anksiyete varlığının belirlenmesi için Türkçe uyumluluğu kanıtlanmış HADS uygulandı. Skalayı hastalar kendileri doldurdu. Toplam 14 maddeden oluşan ankette tek maddeler anksiyete, çift maddeler depresyonun değerlendirilmesini sağlamaktadır. Anksiyete için alt kesme noktası 10, depresyon için alt kesme noktası 7’dir. Anksiyete skoru (AS) 10’un üstünde olan olgular, anksiyete olasılığı yüksek; depresyon skoru (DS) 7-10 arasında olanlar muhtemel depresif, 10’un üstünde olanlar depresyon olasılığı yüksek olarak kabul edilmektedir (15-17). Olgularımızın skorları da bu kriterlere göre değerlendirildi.

İstatistiksel Analiz

SPSS 17,0 programı kullanılarak veri girişi yapıldı. Kategorik değişkenlerin karşılaştırılması için ki-kare testi, ortalamaların karşılaştırılması için t-test, ortalama ve standart sapma kullanıldı. AS ≤10 ve >10 olan olgular; DS ≤7 ve >7 olan olgular, semptomları, demografik özellikleri, ek hastalıkları ve PSG bulgularına göre karşılaştırıldı. HADS skorları ile semptomlar, PSG bulguları ve EUS skorları arasındaki korelasyonu incelemek için Pearson ve Spearmen korelasyon analizleri kullanıldı. İstatistiksel anlamlılık için p<0,05 değeri kabul edildi.

Bulgular

Çalışma periyodu içinde horlama, GAU, tanıklı apne semptomları ile uyku laboratuvarına başvuran ve ilk gece PSG yapılan 167 olgunun 18’i okuma yazma bilmediği veya çalışmaya katılmayı kabul etmediği için çalışma dışı bırakıldı. Çalışmaya dahil edilen 149 olgunun ortalama yaşı 48±11, ortalama VKİ 31±5 ve %63’ü erkekti.

Olguların 127’sinde (%85) OUA tespit edildi. Kalan 22 olguda AHİ <5 bulunduğu için bu olgular basit horlama olarak kabul edildi. Tüm olguların ortalama EUS skoru 7,7±4,8, AS 7,7±4,3 ve DS 7,3±3,9 bulundu. Altmış yedi olguda (%45) depresyon olasılığı muhtemel (DS >7), 32 (%21) olguda depresyon olasılığı yüksek (DS >10), 24 olguda da (%16) anksiyete olasılığı yüksek (AS >10) bulundu. Olgularımızda en sık görülen semptomlar sırasıyla horlama (%94,6), tanıklı apne (%73,8), GAU (%67,1) ve sabah baş ağrısı (%53,7) idi. Ek hastalık oranı %55 olup %48,3’ü sigara içici, %14,1’i alkol kullanıcıydı. PSG’de, ortalama uyku etkinliği %79±14, ortalama uyku latansı 23±27 dakika, hızlı göz hareketi (REM) latansı 125±92 dakika bulundu.

Olgular DS’lerine göre demografik özellikleri, semptomları, ek hastalıkları ve PSG bulguları açısından karşılaştırıldığında; DS >7 olanlarda EUS skoru ve astım hastalık oranı anlamlı yüksek bulundu (sırasıyla p=0,019; p=0,015). Olguların diğer demografik özellikleri, semptomları, OUAS varlığı ve PSG bulguları açısından fark yoktu (p>0,05) (Tablo 1-3).

DS >10 olanlarda da DS ≤10 olanlara göre astım oranı anlamlı yüksek, PSG’de ortalama oksijen satürasyonu anlamlı düşük bulundu (sırasıyla p=0,034, p=0,037). Olguların diğer demografik özellikleri, semptomları, OUAS varlığı ve PSG bulguları açısından fark yoktu (p>0,05).

Olgular AS’ye göre demografik özellikleri, semptomları, ek hastalıkları ve PSG bulguları açısından karşılaştırıldığında; AS >10 olanlarda AS ≤10 olanlara göre sadece PSG’de minimum oksijen satürasyonu (minSpO2) anlamlı olarak daha düşük bulundu (p=0,005). Diğer tüm parametreler ve OUAS varlığı açısından fark yoktu (p>0,05) (Tablo 4-6).

Depresyon ve AS’leri ile yaş, cinsiyet, VKİ, EUS, semptomlar ve PSG bulguları arasındaki korelasyona bakıldı. DS ile yaş ve kadın cinsiyet arasında pozitif, ortalama oksijen satürasyonu ile negatif korelasyon bulundu (sırasıyla p=0,011, r=0,209; p=0,015, r=199; p=0,017, r=-196). AS ile kadın cinsiyet, VKİ, EUS ve GAU semptomu arasında pozitif korelasyon mevcuttu (sırasıyla p<0,001, r=0,299; p=0,031, r=177; p=,039, r=170; p=0,032, r=176). AHİ ile DS ve AS arasında korelasyon bulunmadı (Tablo 7).

Tartışma

Bu çalışmada horlama, tanıklı apne, GAU semptomları ile uyku laboratuvarına refere edilen hastalarda HADS skorları ile olguların semptomları, ek hastalıkları ve PSG bulguları arasındaki ilişkiye bakıldı. Olguların %45’inde DS, %24’ünde AS yüksek bulundu. DS yüksek olanlarda EUS skoru ve astımlı hasta oranı daha yüksek, AS yüksek olanlarda da minSpO2 daha düşük bulundu. DS ile yaş ve kadın cinsiyet arasında pozitif, ortalama SpO2 arasında negatif korelasyon vardı. AS ile de kadın cinsiyet, VKİ, EUS skoru ve GAU semptomu arasında pozitif korelasyon bulundu. OUAS varlığı ve AHİ ile HADS skorları arasında bir ilişki bulunmadı.

OUAS ile depresyon ve mod değişiklikleri arasında ilişki olduğunu gösteren pek çok çalışma mevcuttur. Bu konudaki ilk çalışmalardan Guilleminault ve ark.’nın (4) çalışmasında 25 apneli erkek hastanın %24’ünde anksiyete ve depresyon tanımlamıştır. Onu takiben Reynolds ve ark. (5) OUAS’li hastaların %40’ında, Millman ve ark. (6) %45’inde depresyon tanımlamıştır. Sonraki yıllarda da pek çok çalışmada bu ilişki gösterilmiş ve OUAS’li hastalarda depresyon oranı %5-63 gibi değişen oranlarda bulunmuştur (7-14). Ohayon’un (8) çok geniş bir popülasyonu içeren çalışmasında uykuda solunum bozukluğu olan olgularda majör depresif hastalık riski 5,26 kat daha yüksek bulunmuştur. Bu sonuçlarla benzer olarak çalışmamızda olgularımızın %45’inde depresyon olasılığı muhtemel, %21’inde depresyon olasılığı yüksek bulundu.

Çalışmalarda OUAS ile depresyon arasındaki ilişkinin hastalığın şiddeti ile mi yoksa semptomları ile mi ilişkili olduğu konusunda çelişkili sonuçlar mevcuttur. Çünkü OUAS’li hastalarda depresyona yol açan muhtemel birkaç mekanizmadan söz edilmektedir. Gece uyku bölünmesinin seratoninerjik aktiviteyi azaltarak depresyona yol açtığını ileri süren hipotezler yanı sıra hipokseminin de depresyona yol açtığı ileri sürülmektedir (9). Farklı mekanizmalar olması nedeni ile de bazı çalışmalarda depresyonun OUAS şiddeti ile ilişkili olduğu tespit edilmişken bazılarında GAU gibi semptomlarla ilişkili olduğu bulunmuştur. Bu konuda yapılmış ilk çalışmalardan Reynolds ve ark.’nın (5) çalışmasında gündüz uykululuğu daha fazla olan uyku apneli hastalarda depresyonun daha fazla olduğu görülmüş, Millman ve ark.’nın (6) çalışmasında ise ağır OUAS’li hastalarda depresyonun daha fazla olduğu ve sürekli pozitif havayolu basıncı (CPAP) kullanımı ile depresyonun da gerilediği tespit edilmiştir. Daha yakın tarihli iki derlemede de OUAS’li hastalardaki depresyonun hastalığın varlığı ve şiddeti ile ilişkili olduğunu gösterenlerin yanı sıra hastalık şiddetinden bağımsız olarak GAU semptomu ile ilişkili olduğunu gösteren çalışmalar da yer almaktadır (9,13). Depresyonun GAU semptomu ile ilişkili olduğunu destekleyen bazı çalışmalarda da OUAS’li hastalarda CPAP tedavisi ile GAU semptomunun gerilemesi sonucunda depresyon semptomlarının da düzeldiği gösterilmiştir (13,23,24). Bizim çalışmamızda da DS yüksek olan hastalarla DS düşük bulunan hastalar arasında OUAS varlığı ve AHİ açısından bir fark bulunmamakla birlikte DS yüksek olan olgularda EUS skoru daha yüksek bulundu.

Literatürde OUAS ve depresyon ilişkisini gösteren çok sayıda çalışma olmasına rağmen, anksiyete ile ilişkisini gösteren daha az sayıda çalışma vardır. Kjelsberga ve ark. (14) çalışmasında HADS kullanılmış ve CPAP kompliansı düşük olan OUAS’li hastalarda hem depresyon hem de AS daha yüksek bulunmuş, GAU daha fazla olanlarda da DS daha yüksek bulunmuştur. Şahbaz ve ark. (12) çalışmasında HADS ile OUAS şiddeti arasında bir ilişki bulunmamıştır. Fakat hem anksiyete hem de DS’leri ile EUS skoru arasında anlamlı ilişki bulunmuş ve semptomları daha uzun süredir devam edenlerde AS’nin de daha yüksek olduğu tespit edilmiştir. Sforza ve ark. (25) çalışmasında da HADS ile AHİ arasında bir ilişki bulunmamış olmakla birlikte EUS skoru yüksek olanlarda ve oksijen satürasyonu düşük olanlarda HADS daha yüksek bulunmuştur. Bizim çalışmamızda bu çalışmalara benzer olarak HADS kullanılmış olup DS yüksek olanlarda EUS skoru daha yüksek, AS yüksek olanlarda da minimum oksijen satürasyonu daha düşük bulundu. Korelasyon analizlerinde de AS’leri ile EUS skoru ve GAU semptomu arasında pozitif korelasyon, DS’leri ile ortalama oksijen satürasyonu arasında negatif korelasyon mevcuttu.

Bazı çalışmalarda kadın OUAS’li hastalarda depresyon oranının daha fazla olduğu tespit edilmiştir (26,27). Çalışmamızda da korelasyon analizlerinde hem DS hem de AS ile kadın cinsiyet arasında pozitif korelasyon mevcuttu. OUAS’li hastalardaki depresyonun uyku mimarisindeki bozulma, uyku ve REM latansındaki uzama ile ilişkili olduğunu gösteren çalışmalar mevcuttur (9). Çalışmamızda uyku mimarisi ile HADS arasında ilişki bulunmadı. Bardwell ve ark.’nın (28) çalışmasında OUAS ve depresyon arasındaki ilişkinin VKİ, yaş ve hipertansiyon ile korele olduğu tespit edilmiş. Bizim çalışmamızda da DS ile yaş, AS ile VKİ arasında korelasyon bulunduğu gibi DS yüksek olanlarda astım hastalığı daha yüksek oranda bulundu.

Çalışmamızın kısıtlayıcı yönlerinden biri, tek merkezli olup sonuçların genellenemeyeceğidir. Diğer yandan depresyon ve AS’leri yüksek bulunan hastalar, psikiyatri ile konsülte edilmemiştir. Fakat literatüre bakıldığında çalışmaların çoğunda hastaların depresyon ve anksiyete durumları kullanılan ölçeklerle belirlenmiştir ve kullandığımız HADS uluslararası kabul görmüş ve Türkçe uyumluluğu da kanıtlanmış bir skaladır (15-17).

Çalışmamızın amacı HADS skorları ile semptomlar ve PSG bulguları arasındaki ilişkiyi incelemek olduğu için uyku laboratuvarına OUAS’nin majör semptomlarının biri veya tümü ile başvuran ve PSG’de AHİ >5 veya ≤5 bulunan tüm olgular birlikte değerlendirilmiştir. Çünkü AHİ ≤5 olan olgular da en azından horlama veya GAU semptomu ile başvurmuştur. Çalışmamızın sonucunda da yüksek HADS’nin OUAS varlığı ve şiddeti ile değil yaş, kadın cinsiyet, astım hastalığı, VKİ, EUS skoru ve GAU semptomu ile korelasyon gösterdiği tespit edilmiştir.

Sonuç

Horlama, tanıklı apne ve GAU semptomları ile uyku laboratuvarına başvuran hastalarda hastane anksiyete depresyon skalası ile tespit edilen yüksek depresyon ve anksiyete skorları AHİ ile ilişkili bulunmadı. GAU semptomu, depresyon ve anksiyete gelişmesinde rol oynayan en önemli semptom olarak tespit edildi. Bu nedenle uyku laboratuvarına başvuran olgularda semptomların ayrıntılı olarak sorgulanması, EUS’nin yanı sıra HADS’nin de uygulanması ile hastaların duygusal durumlarının daha iyi anlaşılması, tedavi kararını ve hastaların tedavi konusunda ikna edilmesini kolaylaştıracaktır. Anksiyete ve depresyonu etkileyen yaş, kadın cinsiyet, ek hastalıklar gibi pek çok faktörün bulunması da bu konuda yapılacak daha geniş popülasyonlu çalışmalara ihtiyaç olduğunu düşündürmektedir.

Etik

Etik Kurul Onayı: Anket çalışması olduğu için etik kurul onayı alınmamıştır, Hasta Onayı: Alınmıştır.

Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu tarafından değerlendirilmiştir.

Yazarlık Katkıları

Cerrahi ve Medikal Uygulama: Banu Salepçi, Gülten Aktin Güngör, Elif Torun Parmaksız, Konsept: Banu Salepçi, Sevda Şener Cömert, Dizayn: Banu Salepçi, Nesrin Kıral, Veri Toplama veya İşleme: Gülten Aktin Güngör, Ali Fidan, Coşkun Doğan, Analiz veya Yorumlama: Banu Salepçi, Ali Fidan, Literatür Arama: Elif Torun Parmaksız, Sevda Şener Cömert, Coşkun Doğan, Yazan: Banu Salepçi, Elif Torun Parmaksız, Nesrin Kıral.

Çıkar Çatışması: Yazarlar tarafından çıkar çatışması bildirilmemiştir.

Finansal Destek: Yazarlar tarafından finansal destek almadıkları bildirilmiştir.