Giriş

Obstrüktif uyku apne sendromu (OUAS), uykunun bölünmesine ve oksijen desatürasyonlarına neden olan uyku sırasında tekrarlayıcı apne ya da hipopne dönemleri ile karakterize yaygın görülen bir uyku hastalığıdır. OUAS şiddeti uyku evresi ve pozisyonu ile değişiklik gösterir. Apne, hipopne gibi solunum olayları hem hızlı göz hareketlerinin (REM) eşlik ettiği REM uyku evresinde hem de hızlı göz hareketlerinin eşlik etmediği (non-REM) NREM uyku evresinde görülebilmektedir. Ancak, üst hava yolu kaslarını innerve eden motor nöronlarına eksitatuvar serotonerjik ve noradrenerjik uyarılar REM uyku evresinde daha belirgin azalır (1). Bu nedenle REM uyku evresi sırasında, N1 ve N2 uyku evrelerine göre apne süresi daha uzun, hipoksi ve hiperkarbi daha belirgindir (2). Buna karşın N3 uyku evresinde ise daha uzun süreli horlama ve hafif hipoksi olayları izlenir. N1 ve N2 uyku evrelerinde ise uyanıklık reaksiyonları (arousal) olağan bir durum olup solunum kontrolünde instabiliteye ve apnelere neden olur. Bu nedenlerle NREM uyku evrelerinde apnelerin şiddeti REM uyku evresine göre daha azdır.

Saatteki apne ve hipopne sayısı olarak bilinen apne-hipopne indeksi (AHİ) değerinin REM uyku evresinde (AHİ_REM), NREM uyku evresi AHİ’ye göre (AHİ_NREM), en az 2 kat veya daha fazla olması durumunda REM ile ilişkili OUAS (REM-OUAS), sırtüstü pozisyondaki AHİ’nin (AHİ_SIRT), yan pozisyonlardaki AHİ’ye (AHİ_YAN) göre en az 2 kat veya daha fazla olması durumunda ise pozisyon ile ilişkili OUAS (poz-OUAS) olarak değerlendirilir (3-5). REM-OUAS çoğunlukla gençlerde, kadın cinsiyette ve hafif ya da orta düzeyde OUAS olan kişilerde görülür (3,6). Sırtüstü pozisyonda ise mandibula ve dil üzerine yerçekimi etkisiyle üst hava yolu tıkanıklıklarının daha belirginleşmesi OUAS şiddetinin artmasına neden olur (4). Poz-OUAS, pozisyonel olmayanlarla karşılaştırıldığında erkek cinsiyette ve daha genç, daha düşük beden kitle indeksi (BKİ) değerine sahip kişilerde görülür (5).

Bu çalışmada, REM-OUAS ve poz-OUAS hastalarının klinik ve polisomnografik özelliklerinin karşılaştırılması amaçlanmıştır.

Gereç ve Yöntemler

Sağlık Bilimleri Üniversitesi, Bakırköy Prof. Dr. Mazhar Osman Ruh ve Sinir Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi Uyku Laboratuvarı’nda Ocak 2019 ile Kasım 2020 tarihleri arasında yapılan polisomnografi incelemesi sonrasında OUAS tanısı almış hastalar çalışmaya dahil edilmiştir. Çalışma için Sağlık Bilimleri Üniversitesi, Fatih Sultan Mehmet Eğitim ve Araştırma Hastanesi’nden Etik Kurul onayı alınmıştır (tarih: 24.12.2020, sayı: 2020/160). Uyku laboratuvarında tüm gece polisomnografi tetkiki, uluslararası 10-20 sistemine göre yerleştirilmiş frontal, santral ve oksipital elektroensefalografi (F3-A2, F4-A1, C3-A2, C4-A1, O1-A2, O2-A1), sağ ve sol elektrookülografi, çene ve her iki bacak yüzeyel elektromiyografisi, elektrokardiyografi, oro-nazal hava akımı ölçümleri (kanül ve termistör), torakal ve abdominal solunum hareketleri, oksijen satürasyonu, vücut pozisyonu, solunum sesi ve senkron video kaydı ile yapılıp OUAS tanısı üçüncü Amerikan Uyku Klavuzu’na göre konulmaktadır (7). Apne; termal sensör tepe sinyal amplitüdünde en az 10 saniye süreli, bazale göre %90 veya üzerinde azalma olup bu sürenin en az %90’da bu kriterleri karşılaması olarak tanımlanırken hipopne nazal kanül sinyal amplitüdünde en az 10 saniye süreli bazale göre %30 ve üzerinde azalma, satürasyonda ise bazale göre %3 ve üzerinde azalma olup bu sürenin %30’unda bu kriterlerin karşılanması olarak tanımlanmıştır (8). On sekiz yaş üstünde, tüm gece polisomnografi incelemesinde AHİ >5/saat bulunan, en az 4 saat uyumuş bu sürenin en az 15 dakikasını REM uyku evresinde, 30 dakikasını sırtüstü, 30 dakikasını yan pozisyonda geçiren REM-OUAS ya da poz-OUAS tanı kriterlerini karşılayan hastalar çalışmaya alınmıştır. REM-OUAS; AHİ_REM/AHİ_NREM ≥2, total AHİ >5/saat, poz-OUAS; AHİ_SIRT/AHİ_YAN ≥2, total AHİ >5/saat olarak tanımlanmıştır. Polisomnografi incelemesi sonrasında OUAS tanısı alan 300 hastadan 135’i yukarıda belirtilen kriterleri karşılayarak çalışmaya dahil edilmiştir. Altmış hasta REM-OUAS, 75 hasta poz-OUAS tanı kriterlerini karşılamıştır. Hastaların cinsiyet, yaş, BKİ, sigara ve alkol alışkanlıkları, eşlik eden kardiyovasküler hastalıkları ile polisomnografi tetkiklerinde AHİ, AHİ_REM, AHİ_NREM, AHİ_SIRT, AHİ_YAN, toplam uyku süresi (TUS), REM uyku evresindeki TUS (TUS_REM), sırtüstü pozisyondaki TUS (TUS_SIRT), ortalama oksijen satürasyonu (SaO₂), minimum oksijen satürasyonu (SaO₂-minimum), ortalama kalp hızı (HR), REM uyku evresindeki ortalama kalp hızı (HR_REM), sırtüstü pozisyondaki ortalama kalp hızı (HR_SIRT) kaydedilmiştir. Hastalar demografik özellikleri, alışkanlıkları ve polisomnografik parametreleri bakımından karşılaştırılmıştır.

İstatistiksel Analiz

Çalışma sonunda elde edilen veriler SPSS (Statistical Package for Social Sciences for windows) paket programında değerlendirilmiştir. Değerler ortalama değer, standart sapma veya yüzdelik olarak verilmiş, veri dağılımlarındaki olası asimetrinin tespit edilmesinde Kolmogorov-Simirnov testi kullanılmıştır. Kalitatif verilerin karşılaştırmasında Pearson ki-kare testi kullanılmıştır. Simetrik dağılım gösteren kantitatif verilerin karşılaştırılmasında bağımsız örneklem t-testi kullanılırken, asimetrik dağılım gösteren kantitatif verilerin karşılaştırılmasında parametrik olmayan Mann-Whitney U analiz testi kullanılmıştır. P<0,05 istatistiksel olarak anlamlı kabul edilmiştir.

Bulgular

Çalışmaya 88 (%65,18) erkek, 47 (%34,81) kadın olmak üzere toplam 135 hasta dahil edilmiştir. Hastaların yaş aralığı 23 ile 77 yaş arasında, yaş ortalaması 50,72±11,44 yıl bulunmuştur. Hastaların ortalama AHİ: 21,63±14,18/saat, AHİ_SIRT: 32,91±23,88/saat, AHİ_REM: 30,40±21,18/saat ve BKİ 31,60±5,78 kg/m² bulunmuştur. Hastaların TUS 365,63±67,88 dakika olup TUS’nin 201,77±119,26 dakikası (%55,27) sırtüstü pozisyonda, 52,10±25,72 dakikası (%14,24) REM uyku döneminde geçirilmiştir. Hastaların demografik bulguları Tablo 1’de gösterilmiştir.

REM-OUAS grubunda 34 (%56,66) kadın, 26 (%43,33) erkek olmak üzere toplam 60, poz-OUAS grubunda 13 (%17,33) kadın, 62 (%82,66) erkek olmak üzere toplam 75 hasta değerlendirilmiştir. REM-OUAS grubunda kadın hasta sayısı, poz-OUAS grubunda erkek hasta sayısı anlamlı olarak fazla bulunmuştur (p<0,001) (Tablo 2). REM-OUAS ve poz-OUAS grupları arasında yaş ortalaması bakımından fark bulunmamıştır (Tablo 3). REM-OUAS grubunda poz-OUAS grubuna göre BKİ anlamlı yüksek bulunmuştur (p=0,003) (Tablo 3). Gruplar arasında sigara, alkol kullanımı, hipertansiyon, diabetes mellitus, hiperlipidemi mevcudiyeti açısından farklılık bulunmamıştır. Poz-OUAS grubunda ise kalp hastalığı varlığı anlamlı derecede fazla bulunmuştur (p=0,04) (Tablo 2).

TUS ve TUS_REM açısından gruplar arasında fark bulunmamıştır. TUS_SIRT ise REM-OUAS grubunda anlamlı fazla bulunmuştur (p<0,001). AHİ, AHİ_SIRT, AHİ_NREM değerleri poz-OUAS grubunda anlamlı yüksek bulunurken AHİ_REM, AHİ_YAN değerleri REM-OUAS grubunda anlamlı yüksek bulunmuştur (p<0,001, p=0,001) (Tablo 3).

HR bakımından gruplar arasında anlamlı fark saptanmazken HR_REM ve HR_SIRT, REM-OUAS grubunda anlamlı yüksek bulunmuştur (p<0,001) (Tablo 3). SaO₂ gruplar arasında anlamlı farklılık göstermezken SaO₂-minimum, REM-OUAS grubunda anlamlı düşük bulunmuştur (p=0,010). REM-OUAS ve poz-OUAS grubuna ait iki örnek hipnogram Şekil 1’de gösterilmiştir.

Tartışma

Bu çalışmada REM-OUAS ve poz-OUAS’nin klinik ve polisomnografik özellikleri değerlendirilmiştir. Bu çalışmada poz-OUAS sıklığı ile (%25), REM-OUAS (%20) sıklığı hemen hemen benzer bulunmuştur. Gillman ve ark. (9) poz-OUAS prevalansını, REM-OUAS prevalansından 2 kat fazla bildirmiş, literatürde ise benzer diğer çalışmalarda poz-OUAS prevalansı %23-63, REM-OUAS prevalansı ise %10-13 bildirilmiştir (9-11). Bu oranlar OUAS tanımında alınan AHİ değerinin yanında poz-OUAS ve REM-OUAS’nin tanımlama kriterlerine göre değişiklik göstermektedir. Bu çalışmada REM-OUAS için AHİ_REM/AHİ_NREM ≥2 ve AHİ>5/saat tanımlaması kullanılmıştır (3). Su ve ark. (12) tarafından AHİ_REM/AHİ_NREM ≥2 ve AHI_NREM <15/saat tanımlaması önerilirken, Mokhlesi ve Punjabi (13) tarafından yeni kriterlere göre AHİ_NREM<5/saat, AHİ_REM>5/saat ve en az 30 dakika REM uykusu bulunması önerilmiştir. Bizim REM-OUAS sıklığını bu oranlara göre fazla bulmamız son bahsedilen kısıtlı kriterlerin kullanılmaması ile ilişkili olabilir. Ancak ülkemizde Oktay Arslan ve ark. (14) tarafından yapılan REM-OUAS hastalarında genel ve kısıtlı tanı kriterlerinin değerlendirildiği çalışmada 681 OUAS hastasının 154’ünde (%22,61) REM-OUAS saptanmıştır. Ülkemizde yapılan ve benzer kriterlerin kullanıldığı bu çalışmada REM-OUAS bizimle benzer sıklıkta bulunmuştur. Poz-OUAS ise diğer çalışmalarda bildirilen sıklıklarda bulunmuştur.

Bu çalışmada, REM-OUAS kadınlarda daha sık bulunmuştur. Literatürde ise OUAS erkek cinsiyette daha sık bildirilir (9). Kadınlarda hormonların genioglossus kas tonusunu artırarak ve ventilasyonu stimüle ederek solunum olaylarına koruyucu etki gösterdiği bildirilir (15). REM uyku döneminde atoni oluşması, kadınlarda hormonların kaybı üst hava yolu kas tonusunu etkileyerek kollapsa yol açabilir (3,16). Aynı zamanda kadınlarda erkeklere göre üst hava yolu yapılarının daha ince olması REM uyku döneminde hava yolu tıkanıklıklarına yatkınlık yaratabilir (17). Bu sebepler kadınlarda REM-OUAS’nin daha sık olmasını açıklayabilir. Literatürde de benzer şekilde REM-OUAS kadınlarda daha sık bildirilmiştir (18). Bazı çalışmalarda ise REM-OUAS genç grupta daha sık bildirilmiştir (9,19). Bizim çalışmamızda ise yaş grupları arasında fark bulunmamıştır. REM-OUAS grubu anlamlı olarak daha obez bulunmuştur. Literatürde BKİ’nin REM-OUAS’de farklı olmadığını gösteren çalışmalar (9,17,19) yanında bizim gibi anlamlı fazla bulunduğunu bildiren çalışmalar da mevcuttur (20).

Gruplar arasındaki polisomnografik parametreleri değerlendirdiğimizde TUS_SIRT, TUS_REM’den fazla bulunmuştur. TUS bakımından gruplar arasında farklılık bulunmamıştır. TUS_SIRT ise REM-OUAS grubunda anlamlı olarak daha uzun bulunmuştur. Yapılan bazı çalışmalarda, bizim sonuçlarımızla uyumlu olacak şekilde, REM-OUAS’de TUS_SIRT uzun olarak bildirmekle beraber, fark bulunmadığını belirten çalışmalar da mevcuttur (9,20). TUS_REM açısından ise gruplar arasında anlamlı farklılık bulunmamıştır.

HR_SIRT, HR_REM REM-OUAS grubunda poz-OUAS grubuna göre anlamlı yüksek bulunmuştur. HR REM-OUAS grubunda poz-OUAS grubuna göre anlamlı olmamakla birlikte yüksek bulunmuştur. Bu sonuçlar literatürdeki diğer çalışmaların sonuçları ile benzer bulunmuştur (20). Kalp hızı değişiklikleri OUAS hastalarında çoğunlukla tespit edilir. Apnenin erken döneminde bradikardi, apnenin sonlarında ise uyanmayla birlikte taşikardi görülebilir. Çalışmalarda OUAS şiddeti, morbid obezite, O₂ desatürasyonunun şiddeti apne sırasında gelişen kalp blokları için bağımsız risk faktörü olarak bulunmuştur (21).

OUAS şiddetini değerlendirdiğimiz AHİ; poz-OUAS grubunda, REM-OUAS grubundan anlamlı yüksek bulunmuştur. AHİ_SIRT, AHİ_NREM poz-OUAS grubunda, AHİ_REM, AHİ_YAN ise REM-OUAS grubunda anlamlı yüksek bulunmuştur. Gillman ve ark. (9) tarafından bizim çalışmamıza benzer şekilde OUAS şiddeti poz-OUAS grubunda anlamlı ağır bildirilmiştir.

Bu çalışmada, sigara ve alkol kullanımı açısından gruplar arasında anlamlı farklılık saptanmamıştır. Uzer ve ark. (20) tarafından yapılan çalışmada da benzer şekilde sigara kullanımı açısından REM-OUAS ve poz-OUAS grupları arasında fark bulunmamıştır. Komorbidite açısından değerlendirildiğinde, bu çalışmada poz-OUAS grubunda kalp hastalığı anlamlı düzeyde yüksek bulunmuştur. Bu durum OUAS şiddetinin bu grupta anlamlı fazla olmasıyla ilişkili olabilir. SaO₂ ve SaO₂-minimum değerleri REM-OUAS grubunda poz-OUAS grubuna göre daha düşük bulunmuştur. Bu düşüklük SaO₂-minimum değeri için istatistiksel olarak da anlamlıdır. Muraki ve ark. (22) tarafından benzer şekilde REM döneminde SaO₂-minimumun anlamlı olarak daha düşük olduğu bildirilmiştir.

Çalışmanın Kısıtlılıkları

Bu çalışmanın bazı kısıtlılıkları bulunmaktadır. Bu çalışmada REM-OUAS sıklığı ile poz-OUAS sıklığı arasında literatürde belirtildiği gibi belirgin farklılık bulunmamıştır. Bu durum REM-OUAS için kabul edilen tanımlama kriterleri nedeni ile olabilir. Poz-OUAS’nin ise kısmen daha az sıklıkta olması uyku laboratuvarımızda çoğunlukla hastaların uyku pozisyonuna müdahale edilmemesi ve polisomnografi kayıtlarında hastaların sırtüstü ve yan pozisyonlarının beraber bulunmamasıyla ilişkili olabilir. Buna ek olarak çalışma retrospektif olarak yapıldığı için hastaların Epworth uykululuk ölçeği puanlarına ulaşılamamış ve gündüz uykululuk durumları değerlendirilememiştir.

Sonuç

Poz-OUAS ile REM-OUAS hemen hemen benzer yaygınlıktadır. REM-OUAS sıklığı kadınlarda, poz-OUAS sıklığı erkeklerde fazladır. REM-OUAS hastaları, poz-OUAS hastalarına göre daha obezdir. OUAS şiddeti, poz-OUAS grubunda daha fazladır. Bu durum OUAS şiddetini belirlemede uyku evresinden ziyade pozisyonun daha etkili olduğunu düşündürmektedir. Bu nedenle OUAS şiddetini yorumlarken ve tedavi planlaması yapılırken uyku evresi yanında uyku pozisyonu dikkate alınmalıdır.

Etik

Etik Kurul Onayı: Çalışma için Sağlık Bilimleri Üniversitesi, Fatih Sultan Mehmet Eğitim ve Araştırma Hastanesi’nden Etik Kurul onayı alınmıştır (tarih: 24.12.2020, sayı: 2020/160).

Hasta Onayı: Çalışma retrospektif olarak yapıldığı için hastaların Epworth uykululuk ölçeği puanlarına ulaşılamamış ve gündüz uykululuk durumları değerlendirilememiştir.

Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu ve editörler kurulu dışında olan kişiler tarafından değerlendirilmiştir.

Yazarlık Katkıları

Konsept: V.K., A.R., Dizayn: V.K., A.R., Veri Toplama veya İşleme: V.K., A.R., Analiz veya Yorumlama: V.K., A.R., Literatür Arama: V.K., A.R., Yazan: V.K., A.R.

Çıkar Çatışması: Yazarlar bu makale ile ilgili olarak herhangi bir çıkar çatışması bildirmemiştir.

Finansal Destek: Çalışmamız için hiçbir kurum ya da kişiden finansal destek alınmamıştır.