Giriş

Parkinson hastalığında (PH) uyku ile ilişkili bozukluklar, uyku bozuklukları ve uyanıklık bozuklukları olarak ikiye ayrılır. Uyku bozuklukları insomni, huzursuz bacaklar sendromu, hızlı göz hareketi (REM) uykusu davranış bozukluğu (RDB), obstrüktif uyku apne sendromu (OUAS), uykuda periyodik bacak hareketleri (UPBH) ve parasomnileri içerir. Uyanıklık bozuklukları gündüz aşırı uykululuğu (GAU) ve uyku ataklarını içerir (1,2). Son yıllarda GAU’nun yanı sıra, karşı konulamaz uyku atakları ile karakterize hipersomninin üzerinde durulmaktadır. GAU’yu ayrıca hastalığın şiddeti, motor semptomlar, uykuda solunum bozuklukları da etkileyebilir (1,3). Frucht ve ark. (4) non-ergo dopamin agonistleri alan Parkinson hastalarında ani uyku ataklarını rapor etmişlerdir. Bu tip uykululukta, uyku ataklarının REM uykusu ile ilişkili olduğu ve hastaların narkolepsi-katapleksi sendromunda olduğu gibi, ani ortaya çıkan, karşı konulamaz ve dinlendirici özellik gösteren, kısa süreli uyku atakları yaşadıkları gösterilmiştir.

Olgu Sunumu

Hastamız 51 yaşında, erkek hasta; bir buçuk yıldır olan gündüz ani uyku atakları şikayeti ile başvurdu. Özgeçmişinde yaklaşık dört yıldır PH tanısı mevcuttu. Hasta, 4 yıldır rasajilin 1 mg/gün tablet, ropinirol XL 4 mg/gün tablet kullanıyordu. Bir buçuk yıl önce tedaviye pramipeksol 0,750 mg/gün tablet eklendikten sonra şikayetlerinin belirgin olarak ortaya çıktığını ifade etti. Gece uykusu sorgulandığında uykuya başlamada ve devam ettirmede güçlük olmadığı; horlaması, tanıklı apnesi olduğu öğrenildi. GAU’nun uyarı vermeden, ataklar şeklinde ortaya çıktığını ve sonrasında kendini belirgin dinlenmiş hissettiğini belirtti. Hasta yemek yerken aniden uykusunun geldiğini, elinden çatalını düşürdüğünü ve sonrasında kendini iyi hissettiği örneğini verdi. Katapleksi, uyku paralizisi, kabus, RDB, halüsinasyonlarının olmadığı öğrenildi. Nörolojik muayenesinde bradimimi ve sağ üst ekstremitede asosiye harekette azalma vardı. Donma fenomeni, diskinezi yoktu. Epworth uykululuk skalası: 18, minimental test: 30, Hoehn and Yahr (HY) evrelemesi; evre: 1, Birleşik Parkinson Hastalığı Derecelendirme ölçeği (BPHDÖ): 17 saptandı. Hastaya kraniyal manyetik rezonans görüntüleme (MRG), standart polisomnografi (PSG) ve çoklu uyku latans testi (ÇULT) planlandı. PSG’de uyku evreleri NREM1: %7,4, NREM2: %12,1, NREM3: %69,1, REM: %5,1 oranında; toplam uyku süresi: 458,0 dakika, uyku latansı: 0,8 dakika, REM latansı: 331,8 dakika, Apne-Hipopne indeksi: 33,9/saat, spontan uyanıklık reaksiyonu indeksi: 0,0, solunumsal ilişkili uyanıklık reaksiyonu indeksi: 2,4, UPBH indeksi: 0,4, bacak hareketleri ile ilişkili uyanıklık reaksiyonu indeksi: 0,1 saptandı. ÇULT’da ortalama uyku latansı 2,18 dakika, REM başlangıçlı uyku ‘sleep onset’ (SOREM) periyot sayısı: 1 olarak tespit edildi. ÇULT’da objektif GAU saptandı. Hastaya ileri derecede OUAS ve medikal hastalığa ve ilaç kullanımına bağlı hipersomni tanısı kondu. Hastamızda beyin omurilik sıvısında hipokretin-1 seviyesi çalışılamadı. Kraniyal MRG’de belirgin bir özellik yoktu. Hastanın pramipeksol tedavisi kesildi. Hastaya Bilevel pozitif hava yolu basınç (BPAP) titrasyonu yapıldı. Solunum olayları belirgin olarak düzeltildi. İki hafta sonra yapılan klinik muayenede ani uyku ataklarının düzeldiği görüldü.

Tartışma

PH’de GAU, hastalığa ait nörodejenerasyon, tedavi veya eşlik eden hastalıklara ait ortaya çıkabilir. Yapılan bir çalışmada PH’de GAU %50’nin üzerinde saptanmıştır. Bu durum hastalığın süresi ve nörodejenerasyonun ilerlemesi ile ilişkilendirilmiştir (2,3). Tutulumun hastalığın geç döneminde beyin sapında ve mezensefalonda hem nigrostriatal dopaminerjik sistem hem de ekstrastriatal dopaminerjik ve nondopaminerjik nöronlarda olduğu ifade edilmiştir (5). Hastamızda GAU şikayeti vardı ve dört yıllık PH süresine sahipti. HY evre 1, BPHDÖ 17 idi. Hastamızın PH tablosu hafif ve donma fenomeni yoktu. Hastalık süresinin kısa ve motor komplikasyonlarının olmaması nedeni ile GAU, PH’ye ait primer nörodejenerasyon ile ilişkilendirilmedi. Prospektif bir çalışmada ani uyku atakları PH’de %30,5 oranında saptanmıştır (1). Başka bir çalışmada 2952 hasta ile yapılan bir telefon görüşmesinde 177 hastada (%6) uyku atakları tespit edilmiştir (1,6). Uyku atakları, başlangıçta pramipeksol veya ropinirol alan hastalarda tanımlanmış, ancak artık herhangi bir dopaminerjik ajanla da görülebildiği saptanmıştır. Bu etkilerin nispeten yüksek doz alan hastalarda ortaya çıktığı ifade edilmiştir (1). Braak ve ark. (7) uyku ataklarının erken dönemde kolinerjik pedinkülopontin, serotonerjik tegmental bölge, magnosellülar ve noradrenerjik lokus seruleus çekirdeklerinin tutulumuna bağlı olduğunu hipotez etmişlerdir. Hastamızda GAU’nun, ani uyku atakları şeklinde olması, sonrasında kendini dinlenmiş hissetmesi, ÇULT’da 1 adet SOREM periyodu olması ve bu şikayetinin pramipeksol tedavisi başlandıktan sonra ortaya çıkması nedeni ile ön planda dopaminerjik tedaviye bağlı narkolepsi benzeri uyku atakları olduğunu düşündük. Baumann ve ark.’nın (8) 2005’de yayınladığı bir makalede PH’de bölünmüş uyku, GAU, SOREM ve halüsinasyonlar olduğu ifade edilmiş ve PH’deki gündüz uyku ataklarının narkolepsideki uyku ataklarına benzemediği belirtilmiştir. Narkolepsi hipokretin nöronlarında %90-95 kayıpla ortaya çıkan, GAU, katapleksi, hipnogojik halüsinasyon, SOREM ile karakterize bir hastalıktır. Narkoleptikler hipnogojik halüsinasyonlara sahip olabilirken Parkinson hastalarında delüzyon ve illüzyonlar daha sıklıktadır. Ayrıca PH’de katapleksi hiç rapor edilmemiştir. Böylece PH ve narkolepside benzer özellikler var iken PH’deki uykululuk ve diğer semptomlar narkolepsiden farklı olarak değerlendirilmiştir. Hastamızda uyku atakları uykusuzluk olmadan oluşan ani, dayanılmaz uyku atakları şeklindeydi. Öncesinde ve sonrasında uykululuk hali yoktu. Bu nedenle hastamızdaki GAU’yu, narkolepsi benzeri uyku atakları şeklinde düşünmekteyiz. Hastamızda katapleksi, uyku paralizisi ve halüsinasyon yoktu. da Silva-Júnior ve ark.’nın (9) 2014’de yaptığı bir çalışmada PH’deki uykuda solunum bozukluklarının prevelansı sağlıklı kontrol grubu ile karşılaştırıldığında artmış olarak tespit edilmemiştir. Hastamızda PSG çalışmasında ileri derecede OUAS tespit ettik. BPAP titrasyonu yaptık ve solunum olaylarını başarılı bir şekilde düzelttik. Hastamızın pramipeksol tedavisinin kesilmesi ve BPAP cihazını kullanmaya başlaması aynı dönemde oldu. İki hafta sonra yaptığımız kontrol değerlendirmede hastanın ani uyku ataklarının belirgin olarak düzeldiğini gördük. OUAS’lı hastalarda tekrarlayan apneler, hipopneler ve oksijen desatürasyonu sık tekrarlayan uyku bölünmeleri ve dinlenilmemiş uykuya yol açmaktadır. Bu durum da GAU eğilimine neden olmaktadır. Yapılan çalışmalarda narkolepsi ile OUAS’daki GAU’nun önemli bir ayırımı olarak narkoleptiklerde gündüz görülen uyku atağı sonrası bireyin zindeleştiği, fonksiyonlarının normalleştiği bildirilmiştir. Oysa OUAS’da GAU eğiliminin gün boyu sürdüğü vurgulanmıştır (10). Hastamızda GAU’nun, ani uyku atakları şeklinde olması, sonrasında kendini dinlenmiş hissetmesi ve bu şikayetinin pramipeksol tedavisi başlandıktan sonra ortaya çıkması nedeni ile ön planda dopaminerjik tedaviye bağlı narkolepsi benzeri uyku atakları olduğunu düşündük. Ayrıca bu tabloya birlikte bulunduğu OUAS’a bağlı GAU’nun da katkıda bulunabileceğini düşünmekteyiz.

Sonuç

GAU olan bir Parkinson hastasında GAU, öncelikle hastalığın nörodejenerasyonu ile ilişkilendirilmemeli, antiparkinsoniyen ilaç dozları ve eşlik edebilen ve GAU ile sonuçlanabilen diğer uyku bozuklukları da göz önünde bulundurulmalıdır. Hastanın tedavi stratejisi dopaminerjik ilaç dozları, PSG ve ÇULT tetkik sonuçları göz önünde bulundurularak belirlenmelidir.

Etik

Hasta Onayı: Çalışmamıza dahil edilen tüm hastalardan bilgilendirilmiş onam formu alınmıştır.

Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu tarafından değerlendirilmiştir.

Yazarlık Katkıları

Konsept: Oğuz Osman Erdinç, Dizayn: Zahide Yılmaz, Veri Toplama veya İşleme: Rabia Terzi, Analiz veya Yorumlama: Pınar Bekdik Şirinocak, Literatür Arama: Zahide Yılmaz, Yazan: Zahide Yılmaz.

Çıkar Çatışması: Yazarlar tarafından herhangi bir çıkar çatışması belirtilmedi.

Finansal Destek: Çalışmamız için hiçbir kurum ya da kişiden finansal destek alınmamıştır.