Derleme

Obstrüktif Uyku Apne Sendromunda Preoperatif Değerlendirme

10.4274/jtsm.02.132

  • Oya İtil

Gönderim Tarihi: 29.09.2015 Kabul Tarihi: 06.10.2015 J Turk Sleep Med 2015;2(3):47-52

Obstrüktif uyku apne sendromu (OUAS) olan olgularda perioperatif evrelerde (pre-intra-post) sorun yaşanmaması için operasyona girecek tüm OUAS hastalarında veya OUAS şüphesi olan hastalarda preoperatif değerlendirme rutin uygulanmalıdır. OUAS’nin şiddeti saptanması, perioperatif anestezi riskinin tayin edilmesi, preoperatif medikasyona dikkat edilmesi, zor entübasyon olasılığının göz önünde bulundurulması gerekir. Risk azaltıcı önlemler alınmalıdır.

Anahtar Kelimeler: Obstrüktif uyku apne sendromu, cerrahi, entübasyon

Giriş

Opere edilecek hastalarda Obstrüktif uyku apne sendromunun (OUAS) olup olmadığı önemlidir. Olası veya tanı almış OUAS saptanmalı ve bu hastalara perioperatif dönemde mortalite ve morbiditeyi azaltmak amacı ile özel olarak yaklaşılmalıdır.

Perioperatif morbidite ve mortalitenin en önemli nedenlerinden biri zor hava yoludur. OUAS olan olgularda zor hava yolu ciddi bir sorundur. Perioperatif evrelerde (pre-intra-post) sorun yaşanmaması için operasyona girecek tüm OUAS hastalarında veya OUAS şüphesi olan hastalarda rutin uygulanan preoperatif değerlendirmenin yanısıra mutlaka “zor entübasyon’’ olasılığı düşünülmeli, tüm incelemeler yapılmalıdır (1).

Öncelikle operasyona aday olguları 1) OUAS tanısı olanlar, 2) OUAS şüphesi olanlar olmak üzere iki ana başlıkta incelemek gerekir.

1) Obstrüktif Uyku Apne Sendromu Tanısı Olanlarda Preoperatif Değerlendirme

a) Uygulanacak cerrahi tipi (genel, lokal, uygulama yeri gibi) bilinmelidir.

b) OUAS derecesi (Apne-hipopne indeksi (AHİ), minimal oksijen desatürasyonu, aritmi varlığı, pozisyonel olup olmadığı, semptomatik olup olmadığı) bilinmelidir.

c) OUAS sonuçları (sistemik/pulmoner HT, aritmi, inme, koroner arter hastalığı gibi) göz önünde bulundurulmalıdır.

d) OUAS oluşuna katkıda bulunan durumlara (obezite, tonsilhipertrofisi, adenoidhipertrofi, kısa mandibula, dar kraniofasial taban, kronik nazal konjesyon gibi) dikkat edilmelidir.

e) Halen aldığı tedaviler (Continous Positive Airway Pressure (CPAP), ağız içi araç, üst havayolu cerrahisi, vb.) sorgulanmalıdır. Kilo artışı veya kaybı göz önünde bulundurulmalıdır.

2) Obstrüktif Uyku Apne Sendromu Tanısı Olan Hastalarda Perioperatif Değerlendirme

a) Perioperatifmedikasyon: Perioperatif ajanlar (sedatifler, anestezikler ve narkotik analjezikler), üst solunum yolu dilatör kas tonusunu azaltıp, koruyucu refleks mekanizmaları engelleyip, santral solunum dürtüsü ve arousal mekanizmalarını inhibe ederek OUAS’li hastaların üst solunum yollarında ardı ardına kollapsa neden olabilmektedir. Anestezi alımı sonrası (veya nöromuskulerblokerler, analjezik ajanlar, sedatifler ile) kas tonusunda azalma ve diğer patofizyolojik nedenlerle üst solunum yolunun açıklığı korunamaz ve apne/hipopneye eğilim artar (2,3).

b) Üst solunum yolunun daralması: Cerrahi nedenlerden dolayı (entübasyon sonrası ödem, nazal tüp, nazal tampon ve/veya hematom) üst solunum yolundaki daralma kollapsa neden olur.

c) Supin pozisyon: Sırtüstü pozisyonda yatırılma (perioperatif) üst solunum yolu kollapsına yardımcıdır.

d) Uyku deprivasyonu: Çeşitli nedenlerden dolayı (anksiyete, ağrı, sirkadiyenritm değişikliği, hemşirelik hizmetleri, vs.) ortaya çıkan uyku deprivasyonu (az uyuma) sorunu hastalarda mevcut OUAS’nın daha da kötüleşmesine neden olabilmektedir.

e) CPAP kullanmadan operasyona girme: Birçok hasta non-invaziv cihaz kullandığı halde çeşitli nedenlerden dolayı (ağrı, anksiyete, bulantı, nazogastrik tüp varlığı, vb.) cihazını kullanmadan operasyona girer.

f) REM rebound: Olası uyku deprivasyonu nedeniyle bu hastalarda REM uyku evresinde artış görülmekte, bu da OUAS’ı olan hastanın durumunun daha da ağırlaşmasına neden olmaktadır.

Amerikan Anesteziyoloji Derneği’nin OUAS şiddetini skorladıkları bir sistem vardır. Bu skorlama, Tablo 1’de gösterilmektedir.

Toplam puanın >4 olması OUAS’lı hastanın perioperatif riskinin yüksek olduğunu gösterir. Hastanın CPAP’ı son güne kadar kullanarak operasyona girmesi toplam skordan 1 puan düşürür. Hafif-orta ağırlıkta OUAS olmasına rağmen, arter kan gazı analizinde PaCO2 >50 mmHg ise 1 puan eklenir (4).

2. Obstrüktif Uyku Apne Sendromu Tanısı Olmayanlarda (Şüphesi Olanlarda) Preoperatif Değerlendirme

OUAS semptom ve bulgularını iyi bilip, preoperatif değerlendirmede aşağıdaki semptomlar sorgulanmalıdır (Tablo 2).

Obezite, geniş boyun çevresi, sistemik, hipertansiyon, kardiyovasküler hastalık, serebrovasküler hastalık, dar hava yolu varlığı, kardiyak disritmi, pulmoner hipertansiyon, polisitemi göz önünde bulundurulmalıdır.

Preoperatif OUAS riski belirlenmesinde toplumdaki OUAS riskini belirlemede sık kullanılan Berlin anketi kullanılabilir. Bu ankette 3 kategoriden oluşan toplam 10 soru sorulmakta, verilen yanıtlara göre kategoriler (+) veya (-) olarak değerlendirilip, 3 kategoriden 2 tanesi (+) olanlar OUAS için yüksek risk olarak kabul edilmektedir. OUAS saptanmasında %69 sensitiviteye, %56 spesifiteye sahiptir. Kategoriler Tablo 3’te gösterilmiştir (5,6).

American Academy of Sleep Medicine (AASM) tarafından 2003 yılında OUAS risk belirleme anketi yayınlanmış olup, aşağıdaki Tablo 4’te gösterilmektedir (7).

Bu anketler dışında American Society of Anesthesiologists’nin (ASA) 2006 yılında yayınladığı OUAS risk belirleme anketi, 2009’da yayınlanan Flemon’s Tarama testi Sleep Apnea Clinical Score (SACS), pratik bir anket olan Stop-Bang anketi (Tablo 5’te gösterilmiştir) kullanılabilir (8).


Zor Entübasyon

Preoperatif OUAS riskinden sonra zor hava yolu riski değerlendirilmelidir. Zor entübasyon, endotrakeal entübasyonda, klasik larengoskopi ile üç ya da daha fazla denemeye rağmen başarılı olunamaması ve bu deneme süresinin 10 dakikadan uzun sürmesidir. İnsidansı %1,5-20 arasında değişmektedir. Bu oran genel popülasyonda %1,5-13,2, obezlerde ise %10,3-20,2’dir.

Zor hava yoluna neden olan üst solunum yolu patolojileri; kısa ve kalın boyun, sınırlı baş ektansiyonu, azalmış tiromental mesafedir. Tiromental mesafe, boyun tam olarak ekstansiyonda iken, mentalprominens (çene ucu) ile tiroid kıkırdağın en çıkıntılı noktası (promemensialaryngea) arası mesafedir. Tiromental mesafenin yetişkinde 6-6,5 cm’den az olması diğer anatomik özelliklere bakılmaksızın zor entübasyon uyarısı olarak yorumlanır (9). OUAS’lılarda buna ek olarak orofarengeal dolgunluk, makroglossi, mandibuler ve hyoid anormallikleri ve komorbiditeler olabilir (11,12).

Zor entübasyon riskini belirlemede en sık kullanılan değer Mallampati skorlamasıdır. Tablo 6 (13) ve Şekil 1’de gösterilmiştir. Özellikle 3. ve 4. sınıf risklidir. Tahmin edilen gerçek zor entübasyon oranı %50 gibi yüksek bir değerdedir.
Mallampati skorlaması ve tiromental mesafenin ölçümü ile zor hava yolu düşünülüyorsa, fiberoptik bronkoskopi eşliğinde entübasyon, uyanık entübasyon, retrograd entübasyon, larengeal maske hava yolu ve trakeotomi son seçenek olarak uygulanabilir.


Uyku Bozuklukları Kliniğinde Preoperatif Değerlendirme Endikasyonları

1. Büyük olasılıkla OUAS şüphesi olanlar,

2. CPAP’a kompliyansı olmayanlar,

3. CPAP ile teknik sorun (düşük basınç, uygun olmayan maske, vb.) yaşayanlar,

4. CPAP tedavisine rağmen semptomları olanlar,

5. Son basınç ayarı sonrasında vücut ağırlığında değişiklik olanlar,

6. Çok uzun süre önce basınç ayarı yapılmış olanlar,

7. CPAP dışı tedavi alanlar.

OUAS şüphesi olanlarda mümkünse operasyon öncesi tanısal uyku testi yapılmalıdır. CPAP dışı tedavi alanlarda tedavinin etkinliği değerlendirilmelidir.


Genel Öneriler

1. OUAS tanısı almış, AHİ >40 olan hastalar cerrahiden en az 2 hafta önce CPAP kullanmaya başlamalıdırlar. Postoperatif dönemde de kullanmaya devam etmelidirler. SaO2 takibi yapılmalı, gerekirse CPAP + oksijen verilmelidir.

2. Preoperatif dönemde sedatifler yasaklanmalıdır.

3. Mümkün olduğunca lokal anestezi yapılıp, postoperatif narkotik analjezi gerekmiyorsa hızlıca taburcu edilmelidir.

4. Opioid ve benzeri narkotik analjezikler kişide arousal mekanizmasını bozarak postoperatif solunum arresti yapabilmektedir.

5. Perioperatif evrede apnesi gözlenen hastanın postoperatif yakın monitorizasyonu gereklidir.

6. Sırtüstü pozisyondan kaçınılıp nonopioid analjezikler tercih edilmelidir.

7. OUAS tanısı olup, CPAP kompliyansı iyi olan, asemptomatik olan, OUAS tanısı konulduktan sonra aşırı kilo alıp vermemiş olan hastalar cihazlarını son güne kadar kullanıp, postoperatif de kullanmaya devam etmelidirler. Bu kişilere preoperatif değerlendirme gerekmez.

8. OUAS tanısı olup, tedaviye rağmen semptomatik, cihaz kompliyansı kötü, aşırı kilo almış ya da vermiş kişiler mutlaka bir uzman tarafından görülmeli, gerekirse tekrar PSG veya titrasyon yapılmalıdır.

9. OUAS şüphesi olanlar, operasyon öncesi PSG ile değerlendirilip, hastalık saptanırsa operasyon gününe kadar en az 1 hafta CPAP kullanmalıdırlar.

10. Anlamlı derecede OUAS şüphesi olup, zaman sorunu olanlar için ampirik titrasyon

11. (CPAP/APAP) yapılabilir.

12. OUAS hastalarında preoperatif dönemde tedavi başlanması, hipoksemi, yüksek tansiyon gibi perioperatif risklerde ciddi anlamda azalma sağlar.

13. OUAS şüphesi olan hastalarda tanı konuluncaya kadar operasyonun ertelenmesi yapılacak operasyonun aciliyetine ve OUAS şüphesinin derecesine göre değişir (14).

Genel olarak risk azaltıcı öneriler Tablo 7’de gösterilmiştir.


Sonuç

OUAS, uyku sırasında üst solunum yolunun periyodik olarak kısmen ya da tamamen tıkanması sonucunda gelişen oksijen desatürasyonu ve arousallarla karakterize bir patolojidir. Bu olgularda postoperatif komplikasyonların önlenmesi için pre ve perioperatif değerlendirme yaşamsal önem taşır.

Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu tarafından değerlendirilmiştir, Finansal Destek: Çalışmamız için hiçbir kurum ya da kişiden finansal destek alınmamıştır.


1.    Pang KP, Siow JK, Tseng P. Safety of Multilevel Surgery in Obstructive Sleep Apnea: a review of 487 cases. Arch Otolaryngoı Head Neck Surg, 2012;138:353-7.
2.    Chung SA, Yuan H, Chung F. A Systemic Review of Obstructive Sleep Apnea and Its Implications for Anesthesiologists. Anesth Analg 2008;107:1543-63.
3.    Gross JB, Bachenberg KL, Benumof JL, Caplan RA, Connis RT, Coté CJ, Nickinovich DG, Prachand V, Ward DS, Weaver EM, Ydens L, Yu S; AmericanSociety of Anesthesiologists Task Force on Perioperative Management. Practice guidelines for the perioperative management of patients with obstructive sleep apnea: a report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Perioperative Management of patients with obstructive sleep apnea. Anesthesiology 2006;104:1081-93.
4.    Mathru M, Esch O, Lang J, Herbert ME, Chaljub G, Goodacre B, vanSonnenberg E. Magnetic resonance imaging of the upper airway: Effect of propofol anesthesia and nasal continuous positive airway pressure in humans. Anesthesiology 1996;84:273-9.
5.    Netzer NC, Stoohs RA, Netzer CM, Clark K, Strohl KP. Using the Berlin Questionnaire to identify patients at risk for  the sleep apnea syndrome. Ann Intern Med 1999;131:485-91.
6.    Chung F, Yegneswaran B, Liao P, Chung SA, Vairavanathan S, Islam S, Khajehdehi A, Shapiro CM. Validation of the Berlin questionnaire and American Society of Anesthesiologists checklist as screening tools fo r obstructive sleep apnea in surgical patients. Anesthesiology 2008;108:822-30.
7.    Meoli AL, Rosen CL, Kristo D, Kohrman M, Gooneratne N, Aguillard RN, Fayle R, Troell R, Kramer R, Casey KR, Coleman J Jr; Clinical Practice Review Committee; American Academy of Sleep Medicine. Upper airway management of the adult patient with obstructive sleep apnea in the perioperative period-avoiding complications. Sleep 2003;26:1060-5.
8.    Chung F, Yegneswaran B, Liao P, Chung SA, Vairavanathan S, Islam S, Khajehdehi A, Shapiro CM. STOP Questionnaire: a tool to screen patients for obstructive sleep apnea. Anesthesiology 2008;108:812-21.
9.    Hillman DR, Platt PR, Eastwood PR. The Upper Airway during anesthesia. British Journal of Anesthesia 2003;91:31-9.
10.    Hiremath  AS, Hillman DR, James AL, Noffsinger WJ, Platt PR, Singer SL. Relationship between difficult tracheal intubation and obstructive sleep apnoea. Br J Anaesth 1998;80:606-11.  
11.    Ertürk Ş, Alkış N. Zor Hava Yolu. In: Anestezide  Güncel  Konular.  Ed. Özatamer O. Nobel tıp kitapevleri, 2002;547-72.
12.    Kim WH, Ahn HJ, Lee CJ, Shin BS, Ko JS, Choi SJ, Ryu SA.
Neck circumference to thyromental distance ratio: a new
predictor of difficult intubation in obese patients. Br J Anaesth 2011;106:743-8.
13.    Samsoon GL, Young JR. Difficult endotracheal entubation: a retrospective study. Anesthesia 1987:42:487-90.
14.    Seet E, Chung F. Obstructive sleep apnea: preoperative assessment. Anesthesiol Clin 2010;28:199-215.