Özgün Makale

Obstrüktif Uyku Apne Sendromu, Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı ve Astım Birlikteliği

10.4274/jtsm.18209

  • Sema Saraç
  • Gülgün Çetintaş Afşar

Gönderim Tarihi: 17.09.2017 Kabul Tarihi: 29.11.2017 J Turk Sleep Med 2017;4(2):43-47

Amaç

Uyku bozuklukları, kronik havayolu hastalıkları ile sıklıkla birlikte bulunan hem hastalığın gidişatını hem de kişinin hayat kalitesini etkileyen durumlardır. Obstrüktif uyku apne sendromu (OUAS) ise uykuda solunum bozukluklarının en sık rastlanılan grubudur. Çalışmamızda retrospektif olarak uyku kliniğimizde yatarak polisomnografik tetkik yapılmış ve OUAS tanısı almış hastalarda astım ve kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH) sıklığını; bu hastalıkların OUAS şiddetine etkisini araştırmayı hedefledik.

Gereç ve Yöntemler

Hastaların yaş, cinsiyet, vücut kitle indeksi (VKİ), spirometri değerleri, Epworth Uykululuk skalası (EUS) ve polisomnografik bulgularını kaydettik.

Bulgular

Çalışmaya 970 OUAS’lı hasta alındı. Hastalar 3 gruba ayrıldı: Yalnız OUAS (%86,8), OUAS+KOAH (%7,6), OUAS+astım (%5,6) idi. KOAH ve astım sıklığı normal popülasyona göre fazla değildi. OUAS ve KOAH birlikteliği olan grupta erkek cinsiyet (p=0,001), ileri yaş (p=0,001), sigara içiciliği (p=0,001), EUS (p=0,04) belirgin şekilde fazla idi. Polisomnografi bulgularından minumum oksijen satürasyonu, yalnız OUAS olan gruba göre düşüktü (p=0,004). OUAS ve astım birlikteliği olan grupta kadın cinsiyet ile VKİ daha fazla idi (p=0,001). Polisomnografi bulgularından minumum oksijen satürasyonu sadece OUAS olan gruba göre düşük idi (p=0,04).

Sonuç

KOAH ve astım varlığı OUAS’ı olumsuz yönde etkileyebilir. Erkek cinsiyet, sigara içiciliği, ileri yaş gibi durumlarda KOAH açısından; kadın cinsiyet, orta yaş, atopi varlığı gibi durumlarda astım açısından ileri tetkik yapılabilir.

Anahtar Kelimeler: Obstrüktif uyku apne sendromu,kronik obstrüktif akciğer hastalığı,astım

Giriş

Uykuda solunum bozuklukları, astım ve kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH) gibi hastalıklarla sıklıkla birlikte bulunan; hem hastalığın gidişini hem de kişinin hayat kalitesini etkileyen durumlardır. Uyku, solunum sistemi üzerinde birçok olumsuz değişikliğe neden olur, dolayısı ile sadece uykunun normal fizyolojisi bile astım ve KOAH hastalıkları olumsuz yönde etkiler. Obstrüktif uyku apne sendromu (OUAS), uykuda solunum bozukluklarının en sık rastlanılan grubudur. Astım veya KOAH hastalarında eşlik eden OUAS ise hastalarda, hipoksemik-hiperkarbik solunum yetmezliğine kadar gidebilen durumlara yol açabilir (1).

1985 yılında ilk kez Flenley (2) tarafından tarif edilen Overlap sendromu (OVS) OUAS ile KOAH, astım, interstisyel pulmoner fibroz, kistik fibroz gibi solunum sistemi hastalıklarının birlikte görülmesi için kullanılmıştır. KOAH genel olarak toplumda %11,7 görülen mortalitesi yüksek bir akciğer hastalığıdır (3).

Uykunun solunum sistemi üzerine iyi tanımlanmış bazı etkileri vardır. Uyku, solunum sisteminde rezistansın arttığı, solunum hızı ve ritminin bozulduğu, kimyasal ve mekanik reseptörlerin duyarlılığının ve ventilasyonun azaldığı, kan gazlarında olumsuz değişikliklerin yaşandığı bir dönemdir (4). KOAH hastalarının hiperkapniye olan duyarlılığı azalmıştır, hızlı göz hareketleri (REM) döneminde iskelet kaslarındaki atoniye bağlı olarak hastada daha derin bir desatürasyon ortaya çıkabilir. Mukus plakları ve hipersekresyon gelişir. Gece boyu öksürük olmadığı için sabah prodüktif bir öksürükle bu sorun giderilmeye çalışılır. Ayrıca KOAH hastalarında insomni, uyku çatısında bozukluk ve huzursuz bacak gibi bir çok sorunlar vardır. KOAH hastalarında uyku kalitesi kötüdür (5). KOAH’lı hastalardaki uyku sorunları içinde en önemli olanı, gerek sık görülmesi gerekse morbidite ve mortaliteyi nedeniyle, noktürnal oksijen desatürasyonudur.

OVS ise hipoksemi daha belirgin, daha ciddi kardiyopulmoner fonksiyon bozukluğuna yol açmaktadır. Havayolu obstrüksiyonu hafif olan olgularda bile OUAS varlığında hastalığın daha hızla progresyon gösterdiği bilinmektedir (2,4).

Astımın ise ataklar dışında uyku üzerine olumsuz bir etkisi yoktur (6). Ancak astımlı hastalarda görülen atopi ve buna bağlı üst hava yolu darlığında artışın; iki hastalığın birlikte görülmesinde rol oynadığını gösteren çalışmalar vardır (7,8). Son yıllarda OUAS için önemli risk faktörü olan obezitenin astımın gelişiminde ve hastalığın kontrolünün sağlanmasında önemli bir rol oynadığı düşünülmektedir. Obezite yalnız akciğer mekaniklerini etkilemekle kalmaz, aynı zamanda tümör nekroz faktör (TNF)-alfa, İnterlökin ve leptin gibi mediatörlerin salınımını da arttırır (9).

Çalışmamızda, uyku kliniğimizde yatarak polisomnografik tetkik yapılmış ve OUAS tanısı almış hastalar retrospektif olarak incelendi. Bu grup hastada astım ve KOAH sıklığı, bunların yaş, cinsiyet, vücut kitle indeksi (VKİ) açısından genel özellikleri ile bu durumun OUAS şiddetine ve gündüz uykululuğuna etkisini araştırmayı amaçladık.


Gereç ve Yöntem

Ocak 2011- Mart 2014 tarihleri arasında Süreyyapaşa Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi Uyku Laboratuvarı’na başvuran ve polisomnografi (PSG) tetkiki yapılan OUAS tanısı alan 970 hasta retrospektif olarak incelendi. Süreyyapaşa Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi Bilimsel Komiteden onayı alındı (27.7.2015/6). Tüm hastaların laboratuvarımıza yatmadan önce, uyku ile ilgili yakınmaları demografik özellikleri, ek hastalıkları ve gündüz uykululuk durumları kaydedildi. Gündüz uykululuk durumunu değerlendirmek için Epworth Uykululuk Skalası (ESS) yapıldı. Her hastaya rutin biyokimya, posteroanterior akciğer grafisi, solunum fonksiyon testi (SFT) rutin olarak yapıldı (10). Astım ve KOAH dışında diğer ek hastalığı olanlar (diabetes mellitus, hipertansiyon, kalp yetmezliği, serebrovasküler hastalıklar gibi), kulak burun boğaz hastalıkları konsültasyonu sonucu üst solunum yolunda tıkayıcı lezyonu olanlar ve alkol bağımlılığı olanlar çalışma dışı bırakıldı.

Tüm hastaların PSG çekimleri uyku laboratuvarında teknisyen gözetiminde ve hastaların spontan uykusunda GRASS (Comet, ABD) PSG cihazı ile yapıldı. Elektroensefalografi, elektrookülografi, çene altı ve tibial elektromiyogramları ve elektrokardiyografileri kaydedildi. Hava akımı nazal-oral “termistor” ve solunum eforu torakoabdominal “piezoelektrik” kemerlerle ölçüldü. Vücut pozisyon sensörü ile hastaların uyku esnasında pozisyonları kaydedildi. Video kamera sistemi ile tüm gece boyunca ses ve görüntü kaydı sağlandı.

PSG kayıtları Twin polisomnografik analiz programı kullanılarak uluslararası uyku bozuklukları kriterlerine göre skorlandı (11). On saniye veya daha fazla süre ile oksijen satürasyonunda %3 düşme ile birlikte hava akımındaki %50’den fazla düşüş olması hipopne olarak skorlandı. Apne ve hipopnelerin uyku süresindeki her saat başına düşen ortalaması hesaplanarak apne-hipopne indeksi (AHİ) olarak tanımlandı. Hastalar Amerikan Uyku Tıbbı Akademisi 1999 sınıflamasına göre: 5

Olguların VKİ kg/m2 olarak hesaplandı. Olguların tümüne Zan 300 marka spirometri cihazı ile, deneyimli bir teknisyen tarafından SFT yapıldı. Global Strategy for the Diagnosis COPD, Management and Prevention of (GOLD) (13) kriterlerine uygun olarak postbronkodilatör zorlu ekspiratuar volüm 1. saniye (FEV)1/ zorlu vital kapasite (FVC) oranı %70’in altında olan hastalar KOAH olarak kabul edildi. Global Initiative for Asthma updated 2011 rehberine göre; anamnez, fizik muayene alerji testi (prick test) yanında SFT ile hastalar astım olarak tanımlandı. SFT bulgusu olarak reversibilite varlığı (kısa etkili inhaler beta-agonist uygulamasından sonra FEV1de %12 veya 200 mL artış olması); FEV1/FVC <0,75 olması astım için tanı kriteri kabul edildi (14).


İstatistiksel Analiz

Çalışmada elde edilen bulgular değerlendirilirken, istatistiksel analizler için SPSS (Statistical Package for Social Sciences) for Windows 21.0 programı kullanıldı. Sonuçlar %95 güven aralığında, anlamlılık p<0,05 düzeyinde değerlendirildi. Cinsiyet ve gündüz uykululuk değerleri, ki-kare analizi ile; diğer ikili değişkenler ANOVA testi ile karşılaştırıldı.


Bulgular

Ocak 2011-Mart 2014 tarihleri arasında uyku laboratuvarına başvuran ve PSG tetkiki yapılan 1120 hasta retrospektif olarak incelendi. Bunların 970 tanesi OUAS tanısı aldı. Dokuz yüz yetmiş OUAS hastasının 299’u kadın, 681’i erkekti. Hastalar üç gruba ayrıldı.

  1. Yalnız OUAS olanlar: 840 (%86,8) hasta,
  2. OUAS ile birlikte KOAH olanlar: 71 hasta (%7,6),
  3. OUAS ile birlikte astım olanlar: 59 hasta (%5,6).

Yalnız OUAS olan 840 hastanın 603 tanesi (71,8) erkek iken; OUAS+KOAH grubunda 71 hastanın 51 tanesi (%71,8) erkekti. OUAS+astım grubunda ise 59 hastada 32 kadın (54,2) mevcuttu. KOAH olan 71 hastanın 41’i evre 2 30 tanesi evre 3 idi. Hastaların tümüne PSG yapılmadan SFT yapıldı. Deri testi bilgilerine daha önceki kayıtlarına bakılarak ulaşıldı. Kullandığı ilaçlar anamnez alınırken hasta bilgilerinden öğrenildi. SFT öncesi rutin kullandıkları ilaçlara devam edildi.

Yalnız OUAS olan ve OUAS KOAH birlikteliği olan grupta erkek cinsiyet belirgin olarak fazla idi (p=0,001). OUAS ve KOAH birlikteliği olan grupta yaş ortalaması 59±9 diğer gruplara göre fazla idi (p=0,001). OUAS, astım birlikteliği olan grupta VKİ: 33,1±2,8 belirgin olarak fazla idi (p=0,001). Gündüz uykululuk skalası (Epworth) 12±6 OUAS ve KOAH olan grupta fazla idi (p=0,004). Sigara içme alışkanlığı açısından incelendiğinde OUAS ve KOAH birlikteliği olan grupta büyük oranda yoğun sigara kullanımı söz konusuydu (%67). Hastaların yarısından fazlası 20 paket/yıl’dan fazla sigara içmişti. OUAS ve astım grubunda ise hastaların %66’sı hiç sigara kullanmıyordu. Yalnız OUAS olan grupta hastaların yarısı hiç sigara içmezken diğer yarısı farklı miktarda sigara kullanmışlardı. OUAS ve astım birlikteliği olan grupta sigara içiciliği belirgin olarak azdı (p=0,001) (Tablo 1).

Hastalık gruplarına göre AHİ ve oksijen desatürasyon indeksi (ODİ) kriterlerinde belirgin bir fark yokken minumum oksijen düzeyi yalnız OUAS olan hastalarda birlikte KOAH ve astım olan hastalara göre daha iyi idi (p=0,04) (Tablo 2).


Tartışma

Çalışmamızda; OUAS hasta grubunda KOAH ve astımlı hasta sıklığı normal popülasyona göre farklı bulunmamıştır. KOAH hastalarında ileri yaş, sigara içiciliği ve erkek cinsiyet daha baskınken, astımlı hastalarda kadın cinsiyet ve VKİ daha yüksek oranda bulundu.

KOAH hastalarında noktürnal oksijen desatürasyon (NOD) uzun yıllardır bilinmektedir. NOD, non-REM döneminde oksijen satürasyonunda %3-5’lik dalgalanmalar ve ardından REM döneminde %10-50’ye varan büyük düşüşler şeklinde görülmektedir (7). OUAS oldukça sık görülen ve yetişkin popülasyonun %1-5’inde saptanan bir hastalıktır. Aynı şekilde KOAH da sık görülen ve mortalitesi en yüksek akciğer hastalıklarından biridir. Her iki hastalığın bilinen yaş, cinsiyet, kilo, sigara gibi risk faktörlerinin benzer olması nedeniyle bu hastalıkların birlikte görülmesi nadir değildir (4).

2003 yılında yapılan bir çalışmada 5954 erişkinin 1132’sinde KOAH bulunmuş ve KOAH olan hastalarda OUAS prevalansının (%22,3) KOAH olmayanlardan (%28,8) daha yüksek olmadığı ifade edilmiştir (15).

Kronik akciğer hastalığı olan erişkinlerde hipoksik ve hiperkarbik koşullara azalmış solunumsal yanıt vardır. Uyku apne sendromlu olgularda kemosensitivitenin azaldığı saptanmıstır. Gözükırmızı ve ark. (16), 41’i erkek 9’u kadın, ortalama yaşları 61±10,2 yıl olan 50 KOAH hastasında yaptıkları PSG çalışmasında, OVS ismini kullanmamakla beraber 18 hastada (%36) AHİ<5, 12 hastada da AHİ≥5 bulmuşlardır.

Köktürk ve ark. (17) ise, 49 KOAH’lı hastanın 3’ünde (%6,1) OUAS saptamışlardır.

Güllü ve ark. (18), 33 KOAH’lı olgunun 23’ünde (%69,7) PSG’de OUAS tespit etmişlerdir.

Salepçi ve ark.’nın (19) çalışmasında, OUAS’lı hastalarda KOAH oranı %11,3 olarak bulunmuştur. Normal popülasyonda KOAH prevalansı (%11,7) olarak bildirilmiştir (3). Çalışmamızda OUAS’lı hastalarda KOAH prevelansı normal popülasyona göre fazla değildi. KOAH hastalarımızın hiçbiri yoğun bakım ihtiyacı olan evre 4 hastalar değildi. Bu durum hastalarımızın tamamının evre 2 ve evre 3 olması ile açıklanabilir.

KOAH ve OUAS birlikteliği konusundaki 1995 yılında Chaouat ve ark. (20) tarafından yapılan çalışmada, 265 OUAS hastasında KOAH birlikteliğini, dolayısıyla OVS prevalansını araştırmışlardır. Olguların ortalama yaşları 54±10’dur ve OUAS tanısı AHİ>20 olanlarda konulmuştur. Otuz hastada (%11) FEV1/FVC oranını %60’dan az bularak OVS tanısı koymuşlardır. Bizim çalışmamızda OUAS ve KOAH birlikteliği olan hastaların yaşları 59±9 iken yalnız OUAS olan hastaların yaşları 49±11 olarak saptanmıştır. Buna göre her iki hastalığın birlikte olduğu durumda olguların yaşları literatür ile benzer şekilde fazla idi (16-19).

Gündüz uykululuğu (ESS) KOAH hasta gubunda literatüre benzer olarak yüksek idi (19). Bunun gece hipoksemisinin KOAH’lı olgularda daha fazla olması, genel olarak uyku kalitelerinin kötü olması ile açıklanabileceği düşünüldü.

Sigara içiciliğinin nazal konjesyona neden olarak OUAS için risk faktörü oluşturduğu düşünülmektedir (21). Kashyap ve ark.’nın (22) tüm gece PSG yapılarak AHİ>10 olup OUAS tanısı konulan 108 hasta ile AHİ<5 olup basit horlama tanısı konulan 106 kontrol grubu arasında sigara içiciliği açısından anlamlı derecede fark bulmuşlardır. Çalışmamızda yalnız OUAS olan gruptaki hastaların %35’i 10 paket/yıl ve daha fazla sigara içici idi. OUAS ve KOAH birlikteliği olan grupta ise 10 paket/yıl dan fazla sigara içenlerin oranı %48’i buluyordu.

OUAS ve KOAH birlikteliği olan olgularda tek başına noktürnal hipokseminin daha belirgin olduğu ve bu olgularda daha fazla pulmoner hipertansiyon geliştiğini gösteren çalışmalar vardır (18,23). Krieger ve ark. (24) yaptıkları çalışmada KOAH’ın noktürnal hipoksemiye katkısı olmadığı sonucuna varmışlardır. Bizim çalışmamızda KOAH ve OUAS hasta grubunda AHİ ve ODİ değerlerinde diğer gruplara göre bir fark yokken minimal oksijen satürasyonu yalnız OUAS grubuna göre düşük bulunmuştur. Bu durum bize OUAS hastalarında KOAH varlığının gece hipoksemisine ilave katkısı olduğunu, OUAS’ı kötü etkilediğini düşündürdü. Astım, erişkin toplumda %8,6 oranında görülen bir hastalıktır (25).

Uyku sırasında parasempatik tonüs artışı sabaha karşı bronkodilatör tonüs azalması, kortikosteroid ve katekolamin seviyelerinde gece boyunca azalma olması da noktürnal astım gelişimine yol açmaktadır (26). Obstrüktif apne OSAS’lı olgularda görülen hipoksemi karotis cisimciklerinin stimülasyonu yolu ile refleks bronkospazma yol açar (26,27). Hava yolu çapındaki belirgin azalma OSAS’lılarda sıklıkla görülen müller manevrası ile vagus stimülasyonuna sebep olur; bu durum hava yolu hastalığını provake eder.

Astım ve obezite arasındaki ilişki tam olarak anlaşılmamakla birlikte obezitenin akciğer kapasiteleri üzerindeki fiziksel etkisinin dışında, TNF-alfa salınımını arttırdığı gösterilmiştir. OUAS’lı hastalarda hava yollarında gelişen lokal enflamasyon hava yolu çapı değişikliğine yol açtığı gibi bronşial hiperaktivite ve bronş spazmını da tetiklemektedir (26). Astımlı hastalarda OUAS sıklığının yüksek olması rinite bağlı nasal konjesyon, nasal obstrüksiyon, atopiye bağlı polipler, obeziteye bağlı farenkste artmış yağ dokusu, noktürnal semptomlara bağlı uyku bozukluğu gibi mekanizmalarla açıklanmıştır (27).

Çalışmamızda, 970 OUAS tanısı konulan hastanın 59’unda (%5,6) astım mevcuttu. Normal popülasyonla uyumlu idi. Çalışmamızda OUAS ve astım birlikteliğinde kadın cinsiyet, VKİ fazlalığı literatüre uyumlu idi. (19,26). Astım ve OUAS birlikteliği olan grupta hastaların %66 hiç sigara içmemiş; %81,4’ü 10 paket/yıldan daha az sigara kullanmıştı.

AHİ, ODİ, ESS açısından diğer gruplarla bir fark yoktu. Minumum oksijen satürasyonu ise yalnız OUAS olan gruba göre daha düşük bulundu. Astımın OUAS‘ı gece hipoksemisi açısından kötü yönde etkileyebileceği sonucuna varıldı.

Çalışmamızın güçlü yönü oldukça büyük bir OUAS hasta grubunda yapılması idi. Çalışmamızın kısıtlılığı ise retrospektif olması idi. Bu nedenle özellikle astım tanısı için hastaların geriye dönük deri testi, geçmişte kullandıkları ilaçlar gibi verilere ulaşmakta zorluklar yaşandı.


Sonuç

Benzer risk faktörlerine sahip olmaları nedeni ile ileri yaşta sigara içen erkek hastalarda OUAS ile birlikte KOAH varlığı söz konusu olabilir. KOAH varlığı OUAS seyrini kötü yönde etkilemektedir. Bu yüzden OUAS açısından tetkik edilen ileri yaşta erkek hastalara KOAH açısından ileri tetkik yapılmalıdır. Astım varlığı OUAS’yi kötü yönde etkilemektedir. Özellikle, orta yaş, VKİ yüksek, nasal konjesyon, atopi gibi yakınmaları olan kadın hastalarda astım açısından ileri tetkik akla getirilmelidir.

Etik

Etik Kurul Onayı: Süreyyapaşa Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi Bilimsel Komiteden onay alınmıştır (27.7.2015/6).

Hasta Onayı: Retrospektif çalışma.

Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu ve editörler kurulu dışında olan kişiler tarafından değerlendirilmiştir.

Yazarlık Katkıları

Cerrahi ve Medikal Uygulama: S.S., G.Ç.A., Konsept: S.S., G.Ç.A., Dizayn: S.S., Veri Toplama veya İşleme: S.S., G.Ç.A., Analiz veya Yorumlama: S.S., Literatür Arama: G.Ç.A., Yazan: S.S.

Çıkar Çatışması: Yazarlar tarafından çıkar çatışması bildirilmemiştir.

Finansal Destek: Yazarlar tarafından finansal destek almadıkları bildirilmiştir.


1.    Böing S, Randerath WJ. Sleep disorders in asthma and chronic obstruvtive pulmonary disease (COPD). Ther Umsch 2014;71:301-8.
2.    Flenley DC. Sleep in chronic obstructive lung disease. Clin Chest Med 1986;6:651-61.
3.    Adeloye D, Chua S, Lee C, Basquill C, Papana A, Theodoratou E, Nair H, Gasevic D, Sridhar D, Campbell H, Chan KY, Sheikh A, Rudan I; Global Health Epidemiology Reference Group (GHERG). Global and regional estimates of COPD prevalence: Systematic review and meta-analysis. J Glob Health 2015;5:020415.
4.    Köktürk O. Kronik obstruktif akciğer hastalarında uyku sorunları. İçinde: Umut S, Erturk E (eds). Kronik Obstruktif Akciğer Hastalığı Toraks Kitapları. Galenos Yayınevi Tic. Ltd Şti, 2000:167-88.
5.    Jen R, Li Y, Owens RL, Malhotra A. Sleep in chronic obstructive pulmonary disease: Evidence gaps and challenges. Can Respir J 2016;2016:7947198.
6.    Köktürk O, Çiftçi B. Overlap sendromu. Tuberk Toraks 2003;51:333-48.
7.    Boulet LP, Boulay ME. Astma- Related Comorbidities. Expert Rev Respir Med 2011;5:377-93.
8.    Teodorescu M, Barnet JH, Hagen EW, Palta M, Young TB, Peppard PE. Association between asthma and risk of devoloping obstructive sleep apnea. JAMA 2015;313:156-64.
9.    Alkhalil M, Schulman E, Getsy J. Obstructive sleep apnea syndrome and asthma: What are links? J Clin Sleep Med 2009;5:71-8.
10.    Miller MR, Hankinson J, Brusasco V, Burgos F, Casaburi R, Coates A, Crapo R, Enright P, van der Grinten CP, Gustafsson P, Jensen R, Johnson DC, MacIntyre N, McKay R, Navajas D, Pedersen OF, Pellegrino R, Viegi G, Wanger J; ATS/ERS Task Force. Standardization of Spirometry. Eur Respir J 2005;26:319-38.
11.    Iber C, Ancoli-Israel S, Chesson AL, Quan SF. The AASM manual for the scoring of sleep and associated events. rules, terminology and technical specifications. American Academy of Sleep Medicine, Westchester 2007.
12.    No authors listed. Sleep-related breathing disorders in adults: recommendations for syndrome definition and measurement techniques in clinical research. The Report of an American Academy of Sleep Medicine Task Force. Sleep 1999;22:667-89.
13.    Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global strategy for the diagnosis, management and prevention of chronic obstructive pulmonary disease, 2011.
14.    Global Initiative for asthma(GINA).Global strategy for asthma management prevention, 2011.
15.    Sanders MH, Newman AB, Haggerty CL, Redline S, Lebowitz M, Samet J,O’Connor GT, Punjabi NM, Shahar E; Sleep Heart Health Study. Sleep and sleep disordered breathing in adults with predominantly mild obstructive airway disease. Am J Respir Crit Care Med 2003;167:7-14.
16.    Gözükırmızı E, Yıldırım N, Kaynak H, Madazlıoğlu S, Arsalsan M, Gökçebay N. Polysomnography in chronic obstructive pulmonary diseases. Cerrahpasa Tıp Dergisi 1999;22:37-43.
17.    Köktürk O, Tatlıcıoğlu T, Fırat H, Çetin N. “Overlap Sendromu” kronik obstrüktif akciğer hastalarında obstrüktif sleep apne sendromu. Tuberk Toraks 1996;44:187-92.
18.    Güllü Z, İtil O, Öztura İ, Aslan Ö, Ceylan E, Baklan B, Ellidokuz H. Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı ve Obstrüktif Uyku Apne Sendromu Birlikteliği (Overlap sendromu). Tur Toraks Der 2002;3:161-7.
19.    Salepçi B, Fidan A, Kıral N, Parmaksız E, Saraç G, Cömert S, ve ark. Obstrüktif uyku apne sendromlu hastalarda KOAH ile astım sıklığı ve bu hastalıkların obstrüktif uyku apne sendromunun şiddeti ile uyku kalitesine etkisi. Solunum Dergisi 2012;14:141-7.
20.    Chaouat A, Weitzbulum E, Kreiger J, Ifoundazo T, Oswalda M, Kressler R. Association of chronic obstructive pulmonary diseases and sleep apnea syndrome . AM J Respir Crit Care Med 1995;151:82-6.
21.    Kauffman F, Annesi I, Neukirch F, Oryszyn MP, Alperovitch A. The relation between snoring and smoking, body mass index, age, alcohol consumption and respiratory symptoms. Eur Respir J 1989;2:599-603.
22.    Kashyap R, Hock LM, Bowman TJ. Higher prevalance of smoking in patients diagnosed as having obstructive sleep apnea. Sleep Breath 2001;5:167-72.
23.    Chaouat A, Weitzenblum E, Krieger J, Ifoundza T, Oswald M, Kessler R. Association of chronic obstructive pulmoner disease and sleep apnea syndrome. Am J Respir Crit Care Med 1995;151:82-6.
24.    Kreiger AC, Patel N, Green D, Modersitzki F, Belitskaya -Levy I, Lorenzo A, Cutaia M. Respiratory distrubance during sleep in COPD patients without daytime hypoxemia. Int J Crohn Obstruct Pulmon Dis 2007;2:609-15.
25.    Global Initiative for asthma(GINA). Global strategy for asthma management prevention. Revised 2014.
26.    Douglas NJ. Asthma and chronic obstructive pulmonary Disease. In: Kryger MH, Roth T, Dement WC (eds). Principles and Practice of Sleep Medicine 4th ed. Phladelphia, Elseiver Saunders Company, 2005;93:1122-35.
27.    Kim JY, Sohn JH, Lee JH, Park JW. Obesity increases airway hyperresponsiveness via the TNF-α pathway and treating obesity induces recovery. PLoS One 2015;10:e0116540.